【www.zhangdahai.com--施工方案】
关键词：肛裂；痔；外痔剥离；注射疗法 中图分类号：R657．1 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2007)03－0018－01
肛裂和混合痔在临床上常常并存，2004年以来笔者采用外痔剥离，内痔枯痔液注射法加内括约切断术治疗肛裂合并混合痔116例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
116例患者，男60例，女56例；年龄35岁～66岁，病程5～26a。临床症状：大便前后肛门周期性疼痛，疼痛呈持续性，持续30min～4h，并有便后肛门脱出肿块，滴血，排便不尽感。肛裂位于后正中位者83例，前正中位者9例，前后正中位者24例，合并肛乳头肥大43例。
2 治疗方法
术前均清洁灌肠，麻醉选择骶麻或局麻。手术取侧卧位或截石位。肛管周围皮肤常规消毒铺巾，麻醉满意后，在肛门后正中位剪开距肛缘约2cm皮肤，用蚊式止血钳由外向肛内至齿线处穿出挑起内括约肌，剪断并扩肛至4横指。对混合痔的处理沿母痔区皮肤向外牵拉，充分暴露内痔核。治疗时，用蚁式血管钳在齿状线稍上钳夹内痔核，用4～5号细针头在齿线上0．5cm处刺入痔核粘膜下层，缓注新六号枯痔液人内痔区，使药液由一点逐渐扩散到整个内痔，直至该内痔肿大表面有小白点为度，注毕推回肛内。在外痔基底部做“V”字形切口，夹取皮肤，锐性剥离外痔至齿线上约0.3cm～0.5cm处，血管钳钳夹痔块蒂部，用10号丝线行三道结扎，切除静脉团及增生结缔组织，使齿线外保留的正常肛管边缘皮肤整齐，修剪切口与切口之间的多余皮赘；同法处理其它母痔。各切口之间留有不少于0.5cm宽皮桥，黏膜桥不少于0.2cm。对有肛乳头肥大者，一并结扎切除，检查无活动性出血；术后肛内放置太宁栓或痔疮宁栓2枚，创面给予明胶海绵凡士林油纱布包敷，无菌塔形纱布丁字带加压包扎24h～36h后，每日淡盐水薰洗坐浴、马应龙麝香痔疮膏或九华膏换药至愈。术后患者注意忌辛辣刺激食物的摄入，多食易消化吸收的含纤维素的食物。2周内避免剧烈运动，保持排便通畅。2周后可行缩肛运动，以促进直肠肛管部血液回流，加快创面早期愈合。
3 疗效标准与治疗结果
3．1疗效标准参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]。痊愈：症状消失，痔体消失；好转：症状改善，痔体缩小；未愈：症状体征均无变化。肛门功能评价标准按荷兰学者Hiltunen的标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。
3．2治疗结果 116例均一次治愈。疗程12～24d，平均16d，术后随访6月～1a，肛门功能正常，末见肛管狭窄，皮肤缺损，无黏膜下垂或外翻及术后复发。
4 讨论
痔疮多因饮食不节、过食辛辣、酒色过度，使湿热内生，热毒内蕴，以致气血壅滞，结聚肛门而成。临床症状主要有便血，脱出，肛门疼痛，坠胀和异物感、排便不尽感。中医认为此病以湿热下注及气滞血瘀为主。而现代医学认为[2]，肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛引发肛管后位供血不足，日久难以愈合形成溃疡。内括约肌痉挛是肛裂病因而不是结果。国内外大多数学者也认为不正常的内括约肌收缩、痉挛是肛裂迁延不愈的重要原因[3]。痔是肛垫病理性肥大，移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块[4]，治疗痔的目的是为了缓解或消除症状。贺执茂等[5]指出，切断内括约肌是彻底根治肛裂必不可少的条件。常规切断肛门外括约肌皮下部及部分内括约肌肌束，解除了肛管的紧张度，缓解了因内括约肌痉挛而产生的剧痛，恢复了正常的血液、淋巴循环，减轻和避免了术后水肿的产生[6]，有效的防止了术后肛门狭窄和术后出血。后位切开扩肛离断括约肌要适当，彻底止血，既要达到扩肛的目的，又要避免术后肛门失禁[7]。因此，内括约肌切断术是陈旧性肛裂手术治疗的最佳方案。近期提出的局部缺血说也认为，内括约肌切断后，肛管静息压下降，肛管皮肤血流明显增多，有利于肛裂愈合[8]。外痔剥离，内痔枯痔液注射法，可以使肛管开口处光滑，消除皮肤皱襞，也可以使肛管开口扩大，而将痉挛的内括约肌游离缘和栉膜带切断，使肛管松弛，有利于肛裂的愈合，改善了肛门功能，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]ZY／T001．1～001．9－94，中医病证诊断疗效标准[s]．
[2]张东铭．肛裂现代概念[J]．大肠肛门病外科杂志，2001，7(4)：3．
[3]王强，王元和．肛肠外科学一理论与实践[M]．北京：人民军医出版社，1998．257～265．
[4]杨新庆，刘学东，卢声琦．痔的现代概念及诊治现状[J]．中国实用外科杂志，2001，21(1)：1～2．
[5]贺执茂，黄惠勇．肛裂的治疗研究评述[J]．中国肛肠病杂志，1995，15(5)：33．
[6]Marvin L Corman．结肠下直肠外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2002．191．
[7]杨勇军，王崇树，唐学贵，等．外剥内扎注射加后位切开扩肛术治疗环状混合痔[J]．中国肛肠病杂志，2005，25(3)：23．
[8]张东铭．盆底和肛门病学[M]．贵阳：贵州科技出版社，2000．413～429．
(收稿日期：2006－12－01。)
