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【摘要】 目的 比较腹腔镜胆囊切除术(LC)与腹腔镜妇科手术中CO2气腹及体位对血流动力学及呼吸动力学的影响。 方法 选择ASAⅠ-Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜妇科手术患者各30例，分为LC组(A)和腹腔镜妇科手术组(B)，两组均予静吸复合全麻维持麻醉，记录麻醉诱导前、插管后3 min、平卧位气腹后3 min、体位改变后3 min、平卧位放气后3 min的心率(HR)、血压(BP)、氧饱和度(SPO�2)、气道压及PETCO2，并抽取桡动脉血行血气分析测定PaO�2、PaCO2、pH，并对所得资料进行统计学处理。结果 与气腹前相比，气腹后两组患者的BP、HR均增高，但两组间差异无统计学意义；两组患者的气道压、PETCO2、PaCO2在气腹后明显高于气腹前(P2及PaCO2显著高于A组(P2气腹对呼吸循环功能均有一定的影响，而妇科手术时的Trendelenburg体位又较LC的头高位对呼吸功能的影响更明显。
【关键词】 腹腔镜；气腹；呼吸功能；循环功能；胆囊切除；妇科手术
The effect of CO2 pneumoperitoneum and position on respiratory function and hemodynamic during laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic gynecologic operationHUANG Feng-zhen，TANG Hong.Department of Anesthesiology,Xixiang Hospital,People’s hospital,Shenzhen 510082,China
【Abstract】 Objective To study the effect of CO2 pneumoperitoneum and position on respiratory function and hemodynamic during laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic gynecologic operation under general anesthesia. Methods ASAⅠ-Ⅱ patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic gynecologic operation were selected and divided into two groups with 30 patients respectively.Group A was the laparoscopic cholecystectomy group and group B was the laparoscopic gynecologic group .Anesthesia was maintained with propofol and isoflurane.Recorded the HR,BP,SPO�2,PETCO2,PaCO2,PaO�2,pH and airway pressure at the time point of before induction,3 min after intubation,3 min after pneumoperitoneum,3 min after positing and 3 min after deflation . Results Compared with those before pneumoperitoneum,BP and HR increased significantly in both groups after pneumoperitoneum (P2 and PaCO2increased in both groups after pneumoperitoneum and those in group B after Trendelenburg position increased significantly than those in group A . Conclusion CO2 pneumoperitoneum shoes a certain effect on respiratory function and hemodynamic in laparoscopic operation ,and the effects after Trendelenburg position in laparoscopic gynecologic operation were significantly than those in laparoscopic cholecystectomy .
【Key words】 Laparoscopy ; CO2 pneumoperitoneum ; Respiratory function ; Hemodynamic ; Cholecystectomy ; Gynecologic operation
腹腔镜手术有创伤小、并发症少及缩短住院时间等优点，在临床上广泛应用，但因其使用CO2气腹及特殊体位而对患者的病理生理造成干扰，常使麻醉处理复杂化。本研究观察比较了CO2气腹及特殊体位在LC手术及腹腔镜妇科手术中对呼吸循环功能的影响。
1 资料和方法
1．1 一般资料 选择ASAⅠ-Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜妇科手术女患者各30例，分为LC组(A组)和腹腔镜妇科手术组(B组)，所有病例均排除心血管系统及呼吸系统疾病，无腹腔镜手术的禁忌证。
1．2 麻醉方法 麻醉前30 min肌内注射咪唑安定3 mg及阿托品0．5 mg。入室后开放静脉并滴注万纹500 mL。连接多参数监护仪监测HR、BP和SPO�2。麻醉诱导采用芬太尼�4 μg/kg�,维库溴铵0．1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，气管插管后接Ohmeda S/5 Avance 麻醉机机械通气，通气频率10~12次/min，潮气量8~10 ml/kg，吸呼比1�∶�2，术中静脉泵注丙泊酚3~5 mg/kg．h及吸入1%~2．5%异氟醚维持麻醉。手术开始后用WISAP全自动气腹机行人工气腹，气腹压力维持在11~13 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）。术毕患者清醒拔管后送返病房。
1．3 观察指标 ①基本生命征监测：多参数监护仪监测各时点的HR、BP和SPO�2;②呼吸功能监测：Ohmeda S/5 Avance 麻醉机机械通气，并记录麻醉诱导前、插管后3 min、平卧位气腹后3 min、体位改变后3 min、平卧位放气后3 min等时点的气道压及PETCO2;③动脉血气分析：分别在麻醉诱导前、插管3 min后、平卧位气腹3 min后、体位改变3 min后、平卧位放气后3 min等时点采桡动脉血行血气分析，测定PaO�2、PaCO2、pH。
1．4 统计学方法 所有计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内采用配对t检验，组间采用相同时间配对t检验，记数资料采用χ�2检验，P2、PaCO2在气腹后明显高于气腹前(P2及PaCO2显著高于A组(P2气腹对呼吸循环的影响也不一样。
CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学的改变、肺循环功能的影响、CO2吸收导致的呼吸性酸中毒等[1]。人工气腹造成腹腔内压力增加引起膈肌上移，运动受限，致胸肺顺应性下降，肺活量减少，气道压力增加；而膈肌运动受限引起功能残气量减少和气道压力增加引起通气/血流分布异常。对呼吸的影响在妇科腔镜手术中更为明显，主要是由于采取头低位时加重了对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，严重时可干扰到肺内气体交换。本研究提示，A、B两组病例CO2气腹后PETCO2及气道压力较气腹前明显增高(P2及PaCO2显著高于A组(头高位)(P[2]。气腹后PaCO2明显增加而pH值则明显下降，两组比较B组较A组明显。人工气腹后PaCO2升高引起酸中毒主要是由于肺顺应性下降导致肺泡通气量下降，但更重要是CO2通过腹膜快速吸收引起的[1]。杨国峰、金宝利[3]发现气腹前后机体的氧耗量没有变化，CO2排出量明显增加，说明气腹时CO2排出增加并非机体产生增多所致，此时发生高碳酸血症主要是由于CO2的跨膜吸收所致。
妇科手术头低位对循环的影响不如对呼吸的影响明显，而腹腔镜手术对循环的影响主要是由CO2气腹引起的，并与气腹压力大小相关[4]。气腹时，腹腔内压力增加，腔静脉受阻至下肢淤血，回心血流量减少，心排血量下降；肾血管受压，肾灌注减少，刺激肾素-血管紧张-醛固酮系统，血管加压素水平上升，使血压升高。而CO2的跨膜吸收使PaCO2升高甚至高碳酸血症则间接兴奋交感神经致循环中儿茶酚胺增高[5]，使心率增快，血压升高。本组研究所有病例气腹后血压、心率均较气腹前增加(P2气腹对呼吸循环的影响较明显，特别是妇科手术头低位时对呼吸动力学的改变比LC头高位要明显，因此两者虽有共同的麻醉方法及监测，但在管理上又各有特点，必须严密观察，调节好气腹压力和呼吸参数，防止高碳酸血症及呼吸性酸中毒，确保麻醉手术的安全。
参考文献
［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮，等．现代麻醉学.人民卫生出版社，2003：1360-1362.
［2］ 张嘉新，郑永辉，陈建颜，等．腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜妇科手术中麻醉、体位、CO2气腹对血流动力学及呼吸动力学影响的比较研究．河南外科学杂志,2004,10(3):1-2．
［3］ 杨国峰，金宝利．全麻下腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对呼吸系统的影响．实用药物与临床杂志．2006,9(3):174．
［4］ 严美娟,葛云芳,楼小侃,等．不同气腹压力对全麻下腹腔镜胆囊切除术呼吸循环功能的影响．中国内镜杂志，2006,12(4):370-372．
［5］ 汪雅琴,吴嗣连,杨军,等．气腹及体位改变对妇科腹腔镜手术病人应激放应的影响．皖南医学院学报，2004,23(3):222-224．
