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【摘要】 目的 总结急性外伤性颅内血肿的临床治疗体会,探讨降低死亡率及致残率的切实可行方法。方法 回顾性分析鹤煤集团总医院2005年6月至2008年6月救治的65例急性外伤性颅内血肿患者的临床资料。结果 65例患者均行手术治疗,治愈56例,死亡9例。结论 急性外伤性颅内血肿患者发病后应及早去骨瓣减压加颅内血肿清除,同时控制脑水肿,防止肺部感染及多器官功能衰竭,降低死亡率,提高生存率。
【关键词】 急性颅内血肿;治疗体会
作者单位:458000河南省鹤壁市鹤煤集团总医院脑外科
外伤性急性颅内血肿是颅脑损伤的一种严重合并症,在颅脑损伤中约占8%,在重型颅脑损伤中约占40%～50%[1]。鹤煤集团总医院自2005年6月至2008年6月共收治急性外伤性颅内血肿患者65例,手术治疗效果满意。现将临床治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例,男53例,女12例,年龄3~78岁。坠落伤12例,打击伤16例,挤压伤4例,交通肇事33例。来院时意识清楚18例,轻度昏迷17例,中度昏迷12例,重度昏迷18例。其中瞳孔散大12例。经CT扫描显示硬膜外血肿26例,硬膜下血肿16例,脑内血肿8例,混合性血肿5例,迟发性血肿10例。其中幕上、下骑跨性血肿1例,脑内多发性血肿5例,GCS指数5分以下24例。
1.2 治疗方法 65例患者均行手术治疗。急诊手术53例,入院24 h后手术12例。患者行头颅CT扫描,明确血肿部位及出血量,行开颅手术前准备后,立即进手术室行开颅血肿清除加去骨瓣减压术,双侧硬膜下血肿则行双侧去骨瓣减压。清除血肿量在40～160 ml。复合性损伤危及生命时同时处理。患者入院查体发现瞳孔散大,立即静脉点滴20%甘露醇250 ml,术后神志未能立即清醒者常规行气管切开,并加强抗炎、止血、脱水、护胃及支持治疗,合并脑挫伤者常规使用激素3～5 d。
2 结果
本组治愈56例,死亡9例。
3 体会
近年来,随着人民生活水平的不断提高,交通事故的发生率也不断上升,重型颅脑损伤所占的比例由过去的10%～30%上升为50%～80%[2]。CT扫描为颅脑损伤的快捷、准确诊断提供了保证,为早期救治争取了时间,使颅脑损伤的病死率、伤残率有所降低。外伤性颅内血肿其预后与脑疝产生的速度、脑疝发生的时间、单侧或双侧脑疝、血肿清除时间早晚均有密切关系,其中及时清除血肿最关键。我院在抢救颅脑损伤患者时,强调黄金1 h,即患者入院后力争在1 h内完成头颅CT以准确判断颅内血肿、脑挫裂伤及脑水肿等情况,以及所有检查和术前准备,并手术去骨瓣(硬膜外血肿)或打开硬脑膜(硬膜下血肿或混合性血肿),因颅内血肿形成并快速发生脑疝,多系动脉撕裂出血,如脑膜中动脉破裂,如不及时减压清除血肿、彻底止血,会放任颅内压进一步升高加速脑疝形成,压迫生命中枢,导致患者死亡或重度致残。本组56例在1～3 h内就诊患者尽早行颅内血肿清除,解除颅内高压,恢复良好。
对于首次扫描未发现颅内血肿或血肿量较小者,在治疗过程中如出现意识障碍或昏迷程度加深,单侧或双侧瞳孔散大,应立即再次行头颅CT扫描,以了解有无迟发性颅内血肿发生或原有血肿增大。据报道迟发性血肿的发生率为1.37%～10%,死亡率高达25%～36.5%[3]。本组发现10例,距受伤时间最长者11 d,其中8例急诊手术,死亡3例。笔者认为一旦发现不能用CT结果解释的意识障碍或局灶性体征,或在病情观察中意识障碍逐渐加深,特别是枕部或枕顶部着力,脑挫裂伤及额叶和颞叶对冲伤者,应考虑迟发性血肿可能。
在治疗上,对颅内血肿应尽快行开颅手术清除血肿,术中如发现脑肿胀明显则去骨瓣扩大骨窗,切开硬脑膜以缓解颅内压增高。如为对冲伤双侧额颞部血肿宜行双侧开颅清除血肿,酌情去骨瓣减压。本组有3例行双侧去骨瓣减压,患者痊愈出院。对有复合伤危及生命者,应同时治疗复合伤,本组病例中有2例合并脾破裂,开颅手术的同时行脾切除,术后恢复良好。目前对应用激素降低脑水肿的观念存在很大分歧,但笔者认为,早期激素的应用,可以明显减轻脑水肿,让患者安全渡过脑水肿高峰期,降低死亡率。应用激素的同时注意预防应激性溃疡的发生,应激性溃疡的发生率较低,临床疗效肯定,本组仅出现2例。同时应注重控制肺部感染,保护心、肾、肝功能,维持水电解质平衡,防止多器官功能衰竭,降低死亡率。笔者认为,颅脑损伤是创伤外科中死亡率和致残率最高的疾病,病情急重、变化快、并发症多、治疗棘手、预后差,但只要我们急救得力,诊断快捷,治疗措施准确,就会达到满意的临床效果。
参 考 文 献
[1] 朱剑勇.87例重型颅脑损伤死亡原因分析.创伤外科杂志,2006,8(4):296-297.
[2] 姚兴发.外伤性急性颅内血肿的治疗.中华神经外科杂志,1999,1(1):6.
[3] 陈文华.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断与治疗原则.临床神经外科杂志,1998,12.
