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急救医疗服务对急性心肌梗死患者再灌注治疗的研究现状 王笑蕾 曹枫林 [中图分类号] R542.2 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2010)20-0017-04
急性心肌梗死fAcute Myocardial Infarction.A.MI)是导致心源性猝死的主要原因，发病24 h内如不能得到有效的医疗救治，有1/3患者会死亡，即使存活，患者的致残率也非常高。快速有效的再灌注治疗(溶栓或冠脉介入治疗)可以减少死亡率和心功能不全的发生率。发病距再灌注时间越短，梗死相关血管越易再通，降低死亡率的效果越明显。急救医疗服务(Emergency Medical Service，EMS)能快速转运患者，早期诊断率和治疗AMI，并能及时处理转运过程中的恶性心律失常。对急性心肌梗死患者来说，应用EMS是降低死亡率和致残率的最佳选择。因此。美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)建议AMI患者呼叫EMS。但遗憾的是，EMS对于AMI的益处并没有被广泛认识，仅有约17％～70.3％AMI患者发病后使用EMS。现就应用急救医疗服务对急性心肌梗死患者早期再灌注治疗及预后的影响综述如下。
1 急救医疗服务的概念
急救医疗服务体系(Emergcncy Medical Ser―vice，EMS)是指紧急情况下在合适的地域内提供人员、器械、设备，以保证协同有效的健康服务体系。其主要任务是对创伤病人和急症病人的院前救治，以及将对病人的现场处理和转运途中治疗情况提供给医院工作人员，
2 急性心肌梗死患者应用急救医疗服务的现状
由于世界各地急救医疗体系发展的不平衡，及各国医疗保险、文化等情形的不同，不同国家和地区AMI患者EMS使用率存在很大差异。但EMS使用率总体较低，徘徊在17％～70.3％之间。CantoJG对美国1994年到1998年间住院的772586A-MI患者进行的大样本研究发现EMS使用率约为53.4％。Goldberg RJ对美国大伍斯特地区1997年、1999年、2001年、2003年四年的3805名AMI患者的医疗记录进行回顾性分析发现，EMS使用率约为70.3％。So等发现加拿大59.9％的sT段抬高急性心肌梗死患者通过EMS入院。KerrD对105名澳大利亚AMI患者访谈发现EMS的使用率为46％。在亚洲，McKinley S发现韩国的EMS使用率为56％，日本为68％。Tan LL发现新加坡仅有35.3％STEMI患者通过EMS入院。Fares S对6个阿拉伯海湾国家7859名急性冠脉综合征的患者进行调查发现。EMS的使用率仅为17％。总体来讲，发达国家和地区相对高些，发展中国家相对低些。
目前，国内尚无AMI患者EMS使用情况的全国性调查，由于国内EMS系统的完善且普及程度不及发达国家，EMS使用率总体低于欧美发达国家。张守彦(Zhang Shouyan)等对北京地区AMI患者调查发现267％-45.3％的患者通过EMS入院。王雪玲等发现上海市AMI患者EMS使用率为29.3％。
3 EMS对急性心肌梗死早期再灌注治疗的影响
3.1 EMS对早期再灌注治疗就诊延迟的影响
3.1.1 就诊延迟的相关概念 急性心肌梗死患者从症状出现到完成治疗全部过程可分为两部分时间段：院前时间和院内时间。院前时间即患者从出现症状至到达医院就诊的时间。院内时间是患者到达医院至完成治疗的时间。这两部分时间的延迟称为就诊延迟。就诊延迟可以通过下面几个时间段来反映。(1)发病一决定就医(symptom onset-to-decision to seek cate)：发病至患者决定自行就医或呼叫救护车的时间间隔，即患者延迟。(2)发病一进门(symptom onset-to-door)：发病至到达医院的时间间隔，即院前延迟。(3)进门一溶栓进针(door toneedle time)：到达医院至溶栓进针。(4)进门一球囊扩张(door-to-balloon)：到达医院至首次球囊扩张的时间间隔。(5)发病一溶栓进针(symptom onset-to-needle)：从症状出现到溶栓的时间间隔。(6)发病一球囊扩张(symptom onset-to-balloon)：从症状出现到初次球囊扩张的时间间隔。
3.1.2 早期再灌注治疗的就诊延迟 大量研究显示AMI患者使用急救医疗服务可以减少院前延迟，更快的获得再灌注治疗。Canto JG对1994年到1998年期间772 586例发病6 h内人院的AMI患者的大样本研究发现，应用EMS的急性心肌梗死患者发病一进门时间比非EMS组快12min(P
SO DY等一系列研究发现，虽然EMS组的急性心肌梗死患者院前延迟时间缩短，但与非EMS组的急性心肌梗死患者相比，EMS组心血管事件如心衰、心源性休克、严重心律失常(如心室颤动、完全房室传导阻滞等1的发生率更高，这可能与EMS组患者年龄更大，病情更重有关。因为在上述研究中，作者们发现EMS组比非EMS组的Killip’s分级更高，收缩压更低，这些都提示心功能更差病情更重。
虽然大量研究显示使用EMS的AMI患者比非EMS组有更多的接受再灌注治疗的机会，并且可以更快的获得再灌注治疗，但是Canto JG等川发现EMS组比非EMS组相比具有更高的住院死亡率。Herlitz等甚至发现EMS组的急性心肌梗死患者5年死亡率几乎是非EMS组的3倍。分析原因可能是由于EMS组患者较非EMS组具有更多的危险因素如年龄更大，病情更严重及研究中没有统计那部分没有呼叫EMS且在入院前就死亡的AMI患者等。Picken HA在ACI-TIPI试验中对6604名美国胸痛患者的研究发现，EMS的使用率随AMI的严重程度而增加，也进一步提示急性心肌梗死患者可能由于病情更严重而呼叫EMS，从而导致EMS组入院死亡率更高。此外，SO DY等还发现死亡率更高的EMS组将近33％的死亡是发生在入院早期阶段，尤其是在入院一小时内，认为这种早期死亡与EMS组患者年龄大，病情更严重有关，提示应更早的进行再灌注治疗。
此外，宋莉等的研究显示虽然使用EMS的急性心肌梗死患者与非EMS组相比更多的出现严重心律失常、低血压等症状。但是这些高危因素并没有导致EMS组住院死亡率、住院时间的升高。Cabrita B等将之归因于院前延误时间的缩短、更高的再灌注机会和入院一球囊扩张时间的缩短，因此，没有证据显示EMS能降低急性心肌梗死患者的死亡率，但作者们都坚信EMS对于AMI患者是有益的。
5 结论
综上所述，应用急救医疗服务可以明显缩短AMI患者的院前延误时间，增加AMI患者再灌注的机会，对急性心肌梗死患者有很重要的意义。而目前多数国家AMI患者的EMS使用率较低，因此应该加大宣传，告知群众EMS不仅仅是简单的运输工具，更是早期诊断和抢救患者的场所，在心血管意外时可以挽救生命，从而提高AMI患者的EMS使用率。
