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【摘要】目的探讨植入永久性人工心脏起搏器的老年患者的护理措施和健康教育问题。方法回顾性分析了124例植入永久性人工心脏起搏器的老年患者术前术后所涉及的机械、生活、环境等问题所采取的护理方法及针对性的健康教育。结果本组124例植入永久性人工心脏起搏器的老年患者,无1例死亡,手术成功率100%。术后发生并发症4例,占3.2%。结论为植入永久性人工心脏起搏器的老年患者提供优质、高效、安全、个性化的护理及针对性的健康教育措施,可以提高手术成功率,减少术后并发症,提高患者的生活质量。
【关键词】人工心脏起搏器;老年患者;护理;健康教育
人工心脏起搏术是通过人工心脏起搏器发放一定频率的脉冲电流通过导线和电极传输到心房或心肌,形成人造的异位兴奋灶,以带动心搏的治疗方法。植入人工心脏起搏器是治疗严重缓慢型心律失常和抢救危重患者的重要手段。植入永久性人工心脏起搏器的患者中,老年患者占有相当大的比例。老年患者大都有基础疾病全身各系统功能明显的衰退,器官组织应激能力降低,环境适应能力下降,加之植入永久性人工心脏起搏器是一种创伤,对机体来说是一个异物。所以易出现并发症及各种问题,故应加强护理和健康教育。
1资料与方法
1.1一般资料2002年3月至2008年4月本院共收治植入永久性人工心脏起搏器的患者189例,其中60岁以上的老年患者124例,占65.6%。老年患者中,男71例;女53例,年龄60~82岁,平均(67.4±6.2)岁。全部病例均符合永久性人工心脏起搏器植入的标准。诊断冠心病107例,心肌病15例,风湿性心脏病2例;心律失常类型Ⅱ度以上的房室传导阻滞91例,病态窦房结综合征33例。
1.2方法患者在介入室,局部麻醉下锁骨下静脉(部分头静脉)穿刺成功后,借助于导引钢丝、扩张管和套管将电极送入右心室。指导患者穿刺时应避免咳嗽和深呼吸,以防止空气栓塞。当电极头位于适当位置后,通过翻身、拍背、咳嗽以考验电极头固定牢固否。另外在左或右胸部皮下组织与胸大肌筋膜之间做一囊袋,起搏器植入囊袋内,测定起搏器参数符合要求后,将起搏器与电极牢固连接。
2结果
124例患者手术均成功,无1例死亡,术后出现并发症4例,切口感染2例,囊袋血肿1例,气胸1例。经及时发现,妥善处理,采取针对性的治疗和护理措施,使并发症得到控制,患者均痊愈出院。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理老年患者大多长期受疾病折磨,对治疗容易失去信心,加上对安置心脏起搏器知识了解甚少,多数患者对手术痛苦感到紧张和恐惧,认为手术也难以延续生命、担心手术是否能成功、担心手术费用给子女增加经济负担等,具体表现为性情暴躁、情绪低落、遇事主观、多疑;有部分患者对疾病危险性或潜在危险性及用药安全认识不足,认为疾病未到非装不可的程度,早装不如迟装。应多与患者沟通,积极给予心理疏导,细致讲解,消除其顾虑。总之,护理人员应掌握患者不同的心理状态,有针对性地进行指导,使其对起搏器有正确认识,自愿接受手术,抓住手术的最佳时机,取得积极配合而获得手术成功。
3.1.2术前准备根据起搏器及起搏电极的不同类型,术后3d应平卧床上,因此术前应重视做好平卧位进食及大小便训练,自行腹部按摩指导。护士应严格检查训练情况,防止患者思想麻痹,导致术后卧床不习惯及大小便困难。老年患者多有各种慢性疾病,抵抗力低下,要防止受凉、感冒,以免加重病情,影响手术的进行,特别是呼吸道感染,应积极治疗,以防止术后咳嗽导致起搏电极移位。由于高龄患者对药物的吸收、代谢能力降低,对药物耐受性差,且个体差异较大,容易产生各种副作用或中毒反应,故应加强用药的观察与护理,保证用药安全。术前督促并协助患者完成肝功、肾功、血糖、血常规、凝血机制及胸片、心电图等必要的检查。术前3d应停用阿司匹林、低分子肝素钠等具有抗凝作用的药物,以防术中、术后出血。术前1d做常规备皮和做局麻药及抗生素过敏试验,并记录结果于病历上。建立静脉通道,静脉穿刺针最好选用一次性留置套管针,并妥善固定好。准备好抢救药品及除颤器等物品。手术在介入室进行,应做好房间湿式清扫及紫外线消毒,调节室温在25℃以上。
3.2术中护理首先建立好静脉通道,协助医师连接好各种监测仪器,备好各种抢救药品、器械,随时准备紧急救治。连接心电及血压监护装置,各导联线应避开心脏投影区域,以免术中干扰透视效果。检查起搏器分析仪电池电量,如电能不足应及时更换,测试连线严格消毒灭菌。准备临时起搏器备用。行锁骨下静脉穿刺时垫高肩部,抬高双下肢以利穿刺成功。此类患者术中极易发生严重心律失常,如窦性静止、室速、室颤,故在整个手术过程中均应严密观察各种生命指征变化。注意倾听患者的感受,发现异常,及时告知医生。如患者心率极慢或停搏时间较长,频发晕厥,配合医师安置临时心脏起搏器。起搏电极到位后,正确连接并记录心腔内心电图,并用起搏分析仪测定各参数,并嘱患者用力咳嗽,稍翻动躯干,X线下观察电极位置如未变,则提示电极头已固定。
3.3术后护理
3.3.1体位对于植入人工心脏起搏器患者过去的做法是:术后绝对卧床1周,并限于平卧位或左侧卧位。植入起搏器的同侧肢体要求绝对制动。笔者通过改进护理方法,采取了术后24h内保持卧位,限制活动24~48h后嘱患者取半卧位,72h后允许下床在室内轻度活动,同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动,术后第1次起床应先摇高床头,让患者逐渐适应后再坐起,床边活动,病室内走动,动作要缓慢。老年患者术后易出现各种并发症,因此嘱患者除术侧上肢肩关节制动外,其余肢体关节可充分活动,避免过分制动导致身体不适,静脉血栓形成或腹胀便秘。告诉患者拆线后慢慢活动上肢,可高举过头,以摸到对侧耳垂为好,勿持重物。术侧上肢避免大幅度活动,翻身时动作要轻柔,不要剧烈咳嗽及深呼吸,避免电极发生移位。腹股沟有穿刺切口行压迫止血者,穿刺侧下肢应制动6~8h,勿屈曲。
3.3.2切口的护理埋藏起搏器的胸部皮囊切口小,术后局部无菌敷料覆盖后,行砂袋(约0.5�重)间歇压迫止血。加强巡视,观察砂袋压迫位置是否准确,切口处有无出血、血肿、淤血、敷料有无渗血等,若渗血较多,可疑止血不彻底,则应立即通知医生处理。股静脉穿刺处予弹力绷带压迫止血6~8h,术侧下肢制动,观察切口敷料情况及双侧足背动脉搏动、皮温、皮色情况,排尿时避免弄湿弹力绷带。起搏器植入后,一般每天换药1次,除注意局部有无红、肿、热、痛外,还要注意囊袋局部有无波动感,如有则应及时通知医生,进一步分析是出血、感染还是脂肪液化。术后常规应用抗生素3~7d。本组有2例患者术后发生切口感染,加用强有力的抗生素及加强换药后1周痊愈。有1例发生囊袋血肿,经切开止血,局部加压包扎,约2周恢复正常。
3.3.3监测起搏功能和生命体征术后要严密观察患者的神志、血压、呼吸、体温的变化。术后常规心电监护2~3d,观察患者心率、心律、起搏器起搏与感知功能。如起搏与感知功能障碍时,应立即通知医师处理。防止起搏功能异常,随时记录,调整起搏参数。若有起搏信号而无心电信号可能为心内膜水肿,若起搏信号时有时无或完全消失,提示为电极固定不良、移位或部分断裂。
3.3.4一般护理患者历经手术后,晚上不易入睡,一个因素是伤口疼痛,另一个因素是安装起搏器后心率比原来增快,患者有些不适应。护理人员应态度和蔼,告诉患者这是正常现象,也可遵医嘱适当给予镇静剂,保证患者的睡眠。术后可给予易消化和含纤维维生素丰富的食物,补充蛋白质和维生素,以提高机体的抵抗力,促进伤口愈合。
4健康教育
4.1心脏起搏器的健康教育心脏起搏器是一种高精度的电子产品,易受外界环境,特别是电磁场的干扰,应避免接受磁共振、超短波理疗、局部放射、碎石等诊疗措施;避免接近变压器、雷达站及发射天线。使用手机应与起搏器保持20cm的距离,各种家用电器应正确连接地线,以避免漏电。必须放疗时应行专家会诊,尽量不用直线加速器。任何方法放射治疗均保证起搏器在照射野外,同时进行心电监护,放疗后要作起搏器性能检测。对于高龄患者,由于记忆力减退及部分患者合并听力障碍,应反复、耐心告诫患者及其家属,以保障生命安全。本院给予每一位患者发放《心脏起搏器术后须知》,收效甚佳。
4.2出院时的健康教育
4.2.1患者出院后应随身携带病情记录卡,记录有患者姓名、年龄、疾病、家庭住址、电话、起搏器型号、使用年限、起搏频率、安装日期、安装起搏医院、随访医师姓名电话等,以备应急处理。若出现新的症状,如心慌、胸闷、头晕、疲乏,甚至发生晕厥,应考虑为起搏综合征。可及时请医师对症处理。
4.2.2遵医嘱调整用药剂量,不应随意停药或改药。教会患者自己测脉搏。如出现频率明显改变,脉搏比设定频率减少10%,提示起搏电极接触不良或电池不足,应立即就诊。起搏器置入后若出现安装前的症状,如晕厥等,提示起搏故障,也应立即就诊。
4.2.3如果术后心功能状态良好,可以从事家务劳动和日常工作。无论从事何种运动都要量力而行不能勉强,要嘱其尽量避免那些将导致导管移位、断裂的运动,如从高处往下跳、剧烈的甩手等动作。穿柔软内衣,女性患者避免胸罩带摩擦皮囊。术侧肢体避免过度外展上举,术后6周避免抬举5磅(1磅=0.4536kg)以上的重物,直到较长时间内术侧肩关节活动都要适度。
4.2.4安装起搏器患者对日常生活中经常接触的民用电器一般不必担心,可以照常使用,也可乘坐电梯、飞机、电车等交通工具,但严禁将移动电话靠近起搏器,严禁接近超短波理疗,磁共振或更强的磁场等,防止因电干扰抑制起搏器释放电脉冲而停止工作导致意外。
4.2.5重视术后随访和复诊,一般安置起搏器的患者出院后1个月必须进行1次随诊和复查。以后每3~6个月复查1次,当接近起搏器使用期限后期时,应增加随访和复查的次数。通常起搏器在7~11年之后大多会电耗竭,失去有效功能,应及时更换起搏器以维持正常的起搏功能。
5体会
总之,为植入永久性人工心脏起搏器的老年患者提供优质、高效、安全、个性化的护理,包括对患者的心理护理、术前准备、术中配合、术后护理。以及针对性的健康教育措施,可以提高手术成功率,减少术后并发症,提高患者的生活质量。
