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【摘要】 目的 探讨儿童抽动障碍临床表现及诊治。方法 对82例小儿抽动障碍的临床资料、诊断及治疗进行分析。结果 诊断为抽动障碍的82例儿童中,以男性为主,多见于学龄儿童,平均年龄为10.37岁。首发症状单独部位出现者67例。神经电生理检查,颅脑CT检查均未发现异常病灶。心理治疗对短暂性抽动障碍有效。结论 本病以学龄儿童多见,早期抽动常单独部位出现,临床上还没有特征性的诊断指标,强调对家长及患儿进行心理治疗。
【关键词】 儿童;抽动障碍;临床分析;心理治疗
A Clinical Analysis of82 Children with Tic Disorder
XU Xin,LIN Zhong-dong,HU Ying,et al.
Department of Neuropediatrics, Yuying Children’s Hospital Affiliated to the Wenzhou Medical College,WenzhouZhejiang,Wenzhou 325027,China
【Abstract】 Objective To explore the clinical symptom and treatment of children with tic disorder. Methods The clinical data, manifestations and treatment of 82 patients were analysed.Results Most of the 82 children were male school age pupils averaging 10.37 years.The first symptom occurred only in one part in 67 cases. No topical lesions were with EEG and MRI in all the cases.Psychotherapy was effective for TTD. Conclusion The disease was often seen in school age children.It often occurred only in one part at early stage.There is no characteristic clinical diagnostic index of TD.The psychotherapy of parents and children should be emphasized.
【Key words】 Children;Tic disorders;Clinical analysis;Psychotherapy
基金项目:浙江省大学生科技创新资助项目(项目编号:浙教高教200930)
作者单位:325027温州医学院附属育英儿童医院小儿神经科
抽动障碍(tic disorder, TD)是以某种形式的不随意、快速、重复的非节律运动和/或无明显目的、突发性发声抽动为特点的一种复杂的、慢性神经精神障碍。其病因可能在于遗传和环境因素的相互作用影响了体内神经递质的平衡[1]。近年来,其发病率有明显增加的趋势[2],严重者影响儿童的学习生活及人际交往能力,需要及时诊断及治疗。现将2009年6月至2009年9月在我院治疗的82例患儿资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例符合DSM-Ⅳ和CCMD-2-R抽动障碍诊断标准,男66例,女16例,其中学龄前儿童8例,小学生67例,初中生7例。年龄5～15岁,平均(10.37土2.21)岁。病程最短为1个月,最长为6年,平均(2.11土1.48)年。出生史:窒息3例,早产5例,剖腹产7例;家族史:神经系统有阳性家族史3例(多动障碍史1例,抽动障碍史2例);既往史:扁桃体炎2例,高热3例,肺炎3例,脑部疾病3例,鼻炎、肾积水各1例;诱发抽动的可能因素:父母不和或离异15例,孩子寄养或托管17例,移居外地或国外7例,受到老师严厉批评8例,看电视或玩电脑时间过长61例。
1.2 临床表现 主要包括运动、发声及伴随的心理行为症状三个方面:①运动性抽动:78例(95.1%)有不自主抽动,主要包括不自主眨眼、摇头、点头、噘嘴、嗅鼻、扭脖、伸颈、耸肩、抬臂、踢腿、扭转、挺腹等,11例出现强迫行为或模仿行为;②发声性抽动:28例(34.1%)有不自主喉部、鼻腔发声,以喉部干咳样发声最为多见,占78.6% (22/28),其他有哼声、咳嗽声、动物吼叫声等简单发声抽动,3例患儿出现控制不住的秽语或重复语言;③心理行为症状:19例学习困难, 14例注意力不能集中,8例记忆力和反应力很差。82例中有67例抽动首先单独部位出现,其中不自主眨眼36例,点头4例,嗅鼻2例,扭脖2例,捏指1例,耸肩6例,踢腿4例,不自主发声12例。抽动同时首发在两处及两处以上者15例。
1.3 实验室及辅助检查 54例患者做脑电图,48例(88.9%)正常,6例(11.1%)为非特异性异常。根据症状有针对性地完善头颅CT、喉镜、肺功能、X线胸片及PPD实验检查后,排除了癫痫、咳嗽变异性哮喘、肺结核、慢性咽喉炎及肝豆状核变性等疾病。
1.4 诊断 根据DSM-Ⅳ和CCMD-2-R抽动障碍诊断标准,分别诊断为短暂性抽动障碍20例(24.4%)、慢性运动或发声抽动障碍34例(41.5%)、发声与多种运动联合抽动障碍或称Tourette综合征28例(34.1%)。
1.5 治疗方法
1.5.1 心理治疗 心理疏导对于抽动障碍患儿是必不可少的,教育和支持性心理指导对抽动障碍患儿及家属都非常有益的。注意妥善安排日常作息时间,避免过度紧张疲劳;适当参加一定的体育和文娱活动,强身健体;减少看电视和玩电脑时间;不观看恐怖电影电视;引导患儿做一些他们感兴趣的事情,如画画、游泳等;注意营养,减少饮用含咖啡因的饮料等。并指导家长可借助于以下方法帮助患儿克服疾病。①放松疗法:对患儿不要严厉责备,要尽量消除其焦虑和不安的心理,并使其精神放松保持愉悦的心情;②安慰疗法:让患儿和家长了解,儿童抽动症是一种可以治愈且预后良好的疾病,以减轻患者的心理负担,增强其战胜疾病的信心;③消除疗法:对患儿的症状不要加以理会或提醒,更不要指责、讥笑,而应顺其自然,以减少对患者的恶性刺激。这样,患者便有可能在不知不觉中逐渐遗忘自己的疾病,使症状慢慢好转,甚至消失;④减负疗法:尽量减轻患者的学习负担和精神负担,安排好其日常的生活、学习和活动,防止其过度疲劳和情绪紧张。
1.5.2 药物治疗 常规给予CTD患儿尼莫地平治疗,10 mg/次,3次/d,疗程3月;给予 TS患儿硫必利治疗,0.05 mg/次,3次/d,疗程3~6月。而TTD患儿先不给予药物治疗,仅予心理治疗,2个月后复诊,症状减轻或消失者17例(85.0%),疗效不理想者再给予药物治疗。
2 讨论
抽动障碍(TD)是儿童时期常见的一种快速、不自主、节律性的抽动,在学龄儿童和青少年中的患病率高达1%～2%。从本组资料看,男性明显多于女性,发病类型以CTD为主, TS其次,TTD最少,但多数文献报道均认为TTD最多,其原因有待探讨。郑荣远等[3] 曾对温州地区7～16岁中小学生抽动障碍进行现况调查,结果提示:TD在温州地区儿童和青少年中较多见,家长对此病的重视程度还不够,早期漏诊现象严重。作者认为可能正是这个原因使很多TTD患儿致迁延时日成为慢性或症状加重。
TD是由多种原因引起的神经心理障碍性疾病,确切病因尚无定论,有人认为部分患儿由于遗传的易感性,在链球菌感染时发生自身免疫反应所致[4],多数学者倾向于中枢神经递质紊乱,多巴胺活性过高所致,这一理论主要基于用高效多巴胺受体阻滞剂--氟哌啶醇治疗有效[5]。同时本病起因与应激因素有很大关系,在本组资料中, 57.3% (47/82)患儿抽动前有意外事件如经历某一令其害怕的事件:父母离婚或冲突、受到老师严厉批评,孩子被寄养或托管,移居外地或国外等,其中后两者占29.3%(24/82),通过对患儿及其家长详尽地询问病史发现,孩子被寄养和移居外地的原因多为父母在外做生意,与温州人在外经商人数较多的事实相符。提示:孩子与父母分离或生活环境的改变是抽动发生的重要诱因。
TD的诊断通常依据DSM-Ⅳ和CCMD-2-R抽动障碍诊断标准,缺乏有特异性价值的辅助检查手段。本组54例患者做脑电图,48例(88.9%)正常,6例(11.1%)为非特异性异常,但是否与本病有关,尚难确定;而23例患者行头颅CT检查均未见异常。提示EEG和头颅CT对TD的诊断缺乏明显的、有价值的客观依据,其主要作用在于排除其他器质性疾病。
药物治疗只是控制了抽动症状,是否可以影响抽动症的预后和自然病程的进展现在还未能得到证明。因此,在选择药物治疗时要充分衡量比较治疗效果与副反应,只有治疗的利大于弊时,才使用药物治疗,本组中常规给予CTD患儿尼莫地平治疗,给予TS患儿硫必利治疗。而对于短暂性抽动障碍作者认为可尽量不用药物,而采用心理治疗,本组病例中对20例短暂性抽动障碍患儿仅进行心理治疗:放松疗法、消除疗法等,其有效率为85.0%,说明大部分短暂性抽动障碍患儿是不需要药物治疗就可治愈的。因此临床神经科医生应掌握一定的心理治疗方法。
TD患儿症状缓解后可在各种内因或外因影响下复发,如Müller-Vahl KR等[6]研究认为多饮含咖啡因饮料是重要诱发因素,其他因素如高烧惊厥、外伤事件、精神创伤、学习负担过重、家庭环境紧张等。如果发生复发,首先要去除诱因,然后决定是否再次用药。一般TD患儿青春期后也可自行缓解,但有少数延续到成年,直至终身。若不予以治疗,自愈的机会极低,成为难治性TD患者,此时可考虑进行基底核损毁术,但一般不主张。
参 考 文 献
[1] Leckman JF.Tourette’s syndrome .Lancet,2002,360:1577-1586.
[2] 郑毅.抽动障碍新观念及诊疗进展 .中国儿童保健杂志,2006,14(2):111-113.
[3] 郑荣远,金嵘,徐惠琴,等.温州地区7～16岁中小学生抽动障碍的现况调查 .中华流行病学杂志,2004,25(9):745-747.
[4] 李冰,杨红,张冬梅,等.儿童自发免疫神经精神障碍伴链球菌感染 .临床儿科杂志,2003,21(3):146-148.
[5] 纪建兵,管建宏.儿童抽动秽语综合征57例临床分析 .基层医学论坛,2007,11(10):945.
[6] Müller-Vahl KR, Buddensiek N, Geomelas M,et al.The influence of different food and drink on tics in Tourette syndrome .Acta Paediatr,2008,97(4):442-446.
