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【摘要】 目的分析结肠癌并梗阻的外科治疗及术式选择原则。方法 回顾性总结本院2007～2009年38例结肠癌并梗阻的临床治疗资料。其中,左半结肠切除12例,右半结肠切除16例,Hartmann术6例,短路手术2例,单纯造瘘2例。结果 本组病例均恢复良好,治愈出院。结论 提高对结肠癌并梗阻临床特点的认识,正确地选择手术时机和合理的手术方式能获得良好的预后,对于条件良好者一期吻合能取得更满意效果。
【关键词】 大肠癌;肠梗阻;一期吻合;吻合口瘘
结肠癌的早期诊断比较困难,容易漏诊,当出现梗阻症状时已属晚期,需要手术治疗的患者在术前的诊断率低。而对于出现不完全梗阻时又易忽视结肠癌的存在。我院自2007～2009年收治的38例结肠癌并梗阻患者,均采用手术治疗,根据不同情况采用术式不同。现做一简要分析,以提高对结肠癌梗阻的认识。
1 临床资料
有典型的肠梗阻症状,出现腹膜刺激征26例;腹部平片提示肠腔积气;术前钡剂或泛影葡胺灌肠检查提示结肠占位合并梗阻14例。本组患者中男21例,女17例;年龄3l～75岁,平均51岁。全组病例均急性腹痛入院,腹痛出现时间0.5～4 d。完全性肠梗阻28例,不完全性肠梗阻10例;右半结肠癌16例,左半结肠癌22例。病理类型:腺癌26例,粘液腺癌9例,未分化癌3例。
2 结果
患者术前均采用胃肠减压,纠正水,电解质酸碱平衡失调,积极抗感染,防治低血容量性或感染性休克,保护重要脏器功能;再施行手术治疗,右半结肠癌性肠梗阻16例均行右半结肠切除和回肠横结肠端侧吻合术,左半结肠癌中12例行左半结肠切除、Ⅰ期吻合术;6例行癌肿切除,远端关闭、近端造口术(改良Hartmann手术);2例因癌肿广泛转移或浸润固定而无法切除,行永久性单纯造口。38例均临床治愈出院。左半结肠癌一期切除吻合者中发生吻合口漏1例,经全胃肠外营养、有效引流及抗感染治愈。
3 讨论
结肠癌并梗阻的手术原则是:“切除肿瘤,解除梗阻,提高生存率”。同时,因是急诊手术还应考虑手术安全性,防止严重并发症,降低手术死亡率。右半结肠癌致梗阻施行右半结肠切除较为安全,发生吻合口漏的机会少,其原因在于回肠结肠吻合后,回肠血运好,张力小,易于愈合;本组未发生吻合口漏。因此近年对右半结肠癌梗阻的治疗意见已取得一致[1],即在充分肠减压的基础上行右半结肠一期切除吻合术。左半结肠梗阻由于近端肠腔聚集大量含菌量极多的粪便,而结肠血供来自末梢血管,因梗阻近端肠壁炎症水肿而血供不佳,影响了吻合口愈合。左半结肠癌性梗阻的手术治疗问题一直有争议,重要是吻合口的瘘发生率较高,可达5%～30%。故国内外一些专家对左半结肠癌致肠梗阻仍主张分期手术,即先造口解除梗阻,充分的肠道准备后行二期手术。分期手术对围手术期是安全的,但有许多缺点,如手术可引起癌肿扩散、种植及转移的危险,增加了患者的痛苦,加重了患者的经济负担,5年生存率也明显低于一期切除吻合者,文献报道,五年生存率分别是30%～48%及21%～21.43%,相差很大[2]。有些初次手术能切除的肿瘤再次手术时已无法切除或已广泛转移,失去根治机会;一些年老体弱患者对短期内再次手术难以承受,甚至丧失再次手术。近年来越来越多的国内外学者更多倾向于采用Ⅰ期手术。但是并不是所有病例都适合一期手术,应当根据情况选择合理病例。笔者体会预防吻合口漏的关键在于严格掌握一期切除吻合的适应证,即患者全身情况尚好,无严重伴发疾病,各主要脏器功能无明显障碍,无严重腹腔感染,肠管扩张和水肿不甚严重,切除病变肠管后,近端结肠具有活力,黏膜红润,切端有自由出血。同时采用结肠灌洗[3],具体方法是:游离梗阻的结肠,按根治要求先切断梗阻远端结肠,将结肠拖出切口外并装入无菌的塑料袋,下面铺置治疗中、台下接塑料桶,切压近端结肠,术者逐渐将肠内容物挤出结肠外,然后切除阑尾,自阑尾残端插入气囊导尿管,预缝荷包缝合,注意保护防止污染,自导尿管注入温生理盐水2000～3000 ml至无粪渣为止,再注入5%替硝唑溶液500 ml切断近端结肠,完成吻合。阑尾残端插管灌洗的优点:①封闭冲洗减少腹腔污染;②彻底减压和结肠灌洗有效控制肠道细菌污染,尽量缩短灌洗时间,注意手术技巧,保证吻合口血供,做到“上要空,口要松,下要通”,关腹前要彻底冲洗并放置双套管于吻合口附近,防止吻合口瘘后冲洗,一般等瘘的危险期过后再拔除。除术中灌洗外,还应注意:①手术时机,本组患者入院后手术时平均没有超过48 h,最多也没有超过5 d;②手术前充分准备,胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱失衡。③加强营养支持治疗,酌情补充血浆或白蛋白;④抗生素的应用,及早合理使用抗生素防治感染;⑤术中及术后每日扩肛两次或术中插肛管排气;⑥重视围手术期的监测。左半结肠癌并发急性肠梗阻二期切除吻合,虽可能出现一些并发症,但只要认真对待,正确掌握手术指征,有效地防治吻合口瘘等并发症,此术式仍是安全、可行的是治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的理想术式;本术式的意义在于可明显提高肿瘤切除率,提高远期生存率,减少结肠瘘带来的痛苦,显著改善患者的生活质量。只要正确掌握一期切除吻合的手术指征,坚持遵循吻合口处理的基本原则,就能最大限度地降低吻合口瘘发生率,即便发生吻合口瘘,也仅为小的瘘口,引流管的放置使污染较为局限而不致弥漫整个腹腔;且低位肠瘘对机体全身内环境影响小,经及时、恰当的处理,瘘口多半可自行愈合,本组1例吻合口瘘,术后28 d愈合拔引流管。
正确掌握手术适应证是一期手术切除吻合术成功的关键因素之一。由于患者全身状况及对手术的耐受性不同,因此需综合判断,客观选择术式,绝不能不加选择地一味追求一期手术切除吻合,更不能去迎合患者及其家属因恐惧多次手术的心理,否则必将酿成严重后果。对于一般情况差但肿瘤能顺利切除,又无远处转移,但一期吻合风险较大的患者,可考虑使用Hartmann术,本组6例。对肿瘤晚期或有广泛转移、浸润固定者,合并重要脏器功能不全、感染中毒严重、肠管条件不好、肠道清洁不满意及对吻合口愈合有疑虑者,可作姑息性切除、永久性结肠造口或单纯造口术。
参 考 文 献
[1] 汪建平,唐远志,董文广.结肠癌并急性梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志,1999,2(2):79-81.
[2] 邱成志,等.大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志,1996,12(10):680.
[3] 彭淑牖,王晓年,等.左半结肠急性梗阻I期切除吻合的安全保证.中国实用外科杂志,1998,18(11):664.
