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【关键词】 子宫输卵管造影;现状;进展 子宫输卵管造影术(HSG)的使用距今已有近百年的历史,目前仍是检查子宫输卵管的最常用的方法。该方法操作简单、价格低廉、安全且兼有诊断和一定的治疗作用。HSG能清楚地显示造影剂所能填充的宫腔及输卵管腔,有助于判断输卵管走行及梗阻部位,并且能根据伞端的位置来判断伞端的粘连。但是由于痉挛、操作等原因,常规子宫输卵管造影诊断为阻塞时,其中有高达30%的假阳性,其原因与输卵管痉挛或技术失误有关[1]。�
1 HSG造影剂的选择�
1.1 碘化油 其特点是患者术前必须作碘过敏试验,阴性者方可进行HSG检查;由于是油性,由输卵管进入腹腔较慢,易掌握拍片时机,对操作人员和x线机性能的要求较低;碘化油相对便宜,为患者所接受。缺点是碘化油刺激性大,术后腹痛较重;碘化油黏度高,吸收缓慢有可能引起肉芽肿;当宫旁产生血管逆流时,碘化油进人血管后可造成油栓[2],有肺、心脏、脑等器官栓塞的危险;碘化油黏稠度较大,难以进人由于慢性炎症等造成的狭窄扭曲的输卵管;造影剂分布不均,可造成假性充盈缺损;碘油流速慢,由输卵管进入腹腔需要一定的时间,患者24 h后方可观察造影剂在盆腔的弥散情况,使患者感到不便。�
1.2 复方泛影葡胺 其特点是泛影葡胺黏稠度低,流动性好,注药容易,操作方便;迅速弥散可以扩散到输卵管内,可清楚显示子宫输卵管各部解剖,尤其输卵管及黏膜下小病灶,如管腔粗细不均、扭曲、伞端粘连、 积水及腹膜包块等;不会发生血管内血栓形成及盆腔内出现异性肉芽肿[3];假阳性较低;黏稠度低,易通过管腔,节约时间,患者及医生均少受X线辐射,且不需要24 h后摄片;其缺点是由于泛影葡胺流动快,盆腔弥散迅速,易造成子宫输卵管影像重叠而影响影像质量;副作用较多,主要为下腹部胀疼,部分患者有恶心、呕吐,原因可能由于药物的高渗性,作用于子宫输卵管黏膜及腹膜引起组织胺等物质释放有关[4]。�
1.3 欧乃派克 其特点是非离子型对比剂亲水性高,蛋白结合率低,故毒性较低,对人体的影响较小,安全性较高,具有良好的血管内皮及神经系统耐受性[5]; 无刺激性,患者所受痛苦小;使用方便,吸收快,直接经肾脏排出,不会引起血栓和异物性肉芽肿;欧乃派克可短时间内显示子宫输卵管的细微病变及通畅情况,造影后很快进入弥散入腹腔,节约患者时间。缺点为欧乃派克为水剂,从输卵管进入盆腔速度快,易造成子宫输卵管影像重叠而影响影像质量,从而导致对输卵管病变观察不足;欧乃派克价格昂贵,不易为患者广泛接受。 �
2 HSG造影器械的选择�
2.1 金属通液管 即用窥阴暴露宫颈,用宫颈钳夹住宫颈前唇,将造影用的锥形橡皮头固定在不超过导管末端不超过15 mm[6]。其优点是操作简单,成功率高,影像质量高,误诊率低;其缺点是操作过程中容易损伤宫颈,当宫颈口较大时容易导致造影剂外溢,致使造影失败和影响造影检查的准确性和可靠性。 �
2.2 双腔球囊导管 将球囊导管的头端全部插入子宫腔,然后向气囊内注入液体或气体,使气囊扩大压紧宫颈内口,然后在导管的另一端接上装有造影剂的注射器。其优点是球囊导管法可避免宫颈钳将宫颈损伤;同时球囊对于宫颈内口由于注入造影剂的压力对宫颈内口越压越紧,所以在子宫输卵管造影检查中造影剂发生外溢而致造影失败的机会减少;另外由于宫腔内压力可以适度增加,可以分离轻度的输卵管管腔粘连,在诊断的同时还有一定的治疗作用[7]。其缺点是使用球囊导尿管操作较复杂,对于一些子宫极度前倾、后曲,宫颈内口较小的病例,导管进入宫腔较困难;另外,双腔球囊导管囊腔须注入约2 ml的气体或液体,腔的容积约5 ml,囊腔将占据较大的位置,表现为宫腔内圆形或椭圆形充盈缺损影,影响宫腔内病变的显示、诊断;再者由于双腔球囊导管气囊直接进入宫腔,在遇到部分子宫畸形病例时,完整的宫腔形态显示较困难,从而导致诊断错误;而且当双腔球囊导管宫腔内相对过长且球囊顶端紧邻子宫角部时会影响该侧输卵管显影[8]。�
2.3 5F单弯导管 其优点是成功率高;假阳性率低;可以实时观察输卵管阻塞部位、程度、子宫角形态与透视下的骨性标志的关系;对于无阻塞或粘连的输卵管可显示输卵管全段面貌;同时可以借助导丝对阻塞输卵管进行治疗。其缺点是费用相对较高,另外可以导致输卵管穿孔等并发症。�
3 HSG监视设备的选择�
3.1 普通透视点片X光机 其特点是透视下连续观察造影剂的充盈情况,及时点片以获得最有价值图像信息。传统的碘化油,由于其黏稠度高,在子宫、输卵管的充盈速度缓慢,给点片提供了充裕的时间。而现在多用水溶性对比剂,其黏度较低,对比剂通常很快充盈宫腔及输卵管并弥散入盆腔,而且其在子宫输卵管内停留的时间也较短,使用常规透视点片方法,点片时机难以掌握,往往错过最佳时机,进入盆腔的对比剂会部分或全部掩盖输卵管,甚至会掩盖宫腔,输卵管完整影像很难及时准确获得。 �
3.2 数字胃肠机 利用其透视存储功能,可以完整记入对比剂进入宫腔、 输卵管、盆腔的影像,并且可以利用电影回放功能,选择合适的图像储存,进行胶片打印。其优点是一次注药造影成功率高;造影过程简便快捷,可减少射线对患者及医师的辐射。在数字化成像过程中,kv和mAs等因素由光电自控调节,对图像质量影响不大,并有强大的后处理技术[9],对原始图像做进一步修整。如窗宽、窗位调节,边缘增强,正反像对比图像及局部放大,有效的改变了图像灰雾度和对比度,提高兴趣区信息显示率及病变范围的显示率,成像质量提高,能更好地显示细微结构,拓宽了影像诊断的领域[10]。选择最佳图像用激光相机记录在胶片上,使胶片的甲片率明显 提高[11]。由于其储存了全部透视影像,可反复观察,增加诊断的准确性。�
3.3 数字减影仪 其优点是易于精确控制剂量和推注速率,对输卵管狭窄及细小腔隙的显示效果良好,程序化注射造影,控流限压,安全便捷;程序采像X线射线量低而可控,利于患者保护;同时,术者隔室观察,可以免受射线影响;数字减影技术可消除肠内容物重叠干扰,术前不需特殊肠道准备。其缺点是水溶性碘造影剂流动性强、附着性低,显影持续时间较碘油短,需快速采像以减少假象,对设备要求较高;宫腔留置导管有一定侵入性,操作需谨防子宫内膜损伤;而且宫颈管松弛或裂伤者不宜应用;子宫间质逆流几率增高[12,13];不能显示宫颈管。�
4 HSG进展�
4.1 针对HSG假阳性率较高的缺陷,目前国内报道多是通过肌注654-2解除输卵管痉挛[14]、改变患者体位来解除输卵管扭曲[15]、适当缩短双腔球囊导管在子宫内的相对长度及调整双腔球囊导管的位置来减少导管对输卵管显示的影响[8]。�
4.2 针对X线辐射的缺陷,目前国内报道多是通过应用改良妇科诊断治疗自控显示仪[16]、在球囊导管及注射器之间加一个延长管等方法来进行隔室操作[17]。�
总之子宫输卵管造影(HSG)是目前评价输卵管功能的最经典的筛查方法。目前国内的研究多致力于减少假阳性率的发生及减少X线辐射两方面。�
参 考 文 献�
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