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经导管肝动脉灌注化疗药物及碘油栓塞治疗（transcatheter arterial Chemoembolization，TACE）是运用较为广泛的一种治疗肝癌的非外科手术方法,它具有微创、安全、见效快等优点,可以作为丧失外科手术机会的肝癌患者的一种姑息性疗法,也可作为外科手术前的一种辅助治疗，部分小肝癌甚至可取得与外科手术类似的效果［1］。但一次TACE 术后,能否使肿瘤彻底坏死,影响因素很多,如肿瘤大小、血供情况、插管的超选择程度等。客观评价TACE 术后肿瘤存活与坏死情况,及时采取进一步治疗措施,对提高疗效和中远期生存率十分重要。血管造影是评估TACE 疗效的最有效的方法,能准确地显示存活肿瘤的血供,并可寻找肿瘤侧枝循环血供并循其做进一步的治疗。但血管造影为创伤性检查手段,不适于常规随访。因此，临床上广泛应用其他一些安全合理的影像学技术评价TACE治疗后的病灶变化，常用方法主要有: 超声（US）、CT、MRI和PET等。
1 超声波技术（US）
超声波是一种机械波,无电离辐射。用超声检查肝癌TACE后的影像学表现简便易行,重复性强。超声检查主要包括B型超声、CDFI（彩色多普勒）和CDE（能量多普勒）等技术。蒋天安［2］报道8例原发性肝癌9个病灶碘油栓塞术后早期B型超声表现为:①回声增强（100%）。②边界变模糊（66.7%）。③暗环消失（50%）,CDFI见1例病灶内有动脉频谱。经肝动脉CO2造影发现5例无CO2微泡进入病灶内,3例有少量微泡进入病灶内,1例有大量微泡进入病灶内。目前超声波检查主要依靠CDE技术观察病灶内的血流情况来判断肝癌TACE的疗效,B型超声在评价肝癌TACE疗效中作用有限。CDFI因受低速血流及声束与血流夹角限制,易出现假阴性。刘健等［3］对51 例原发性肝癌TACE术前、术后行多普勒超声检查，结果TACE术后大多数肿瘤均有不同程度缩小，肿瘤血供明显减少，其血供减少程度与肿瘤缩小程度呈正相关。肝动脉峰值流速明显下降，门静脉血流速度增快。由于CDE无角度依赖性,比CDFI技术能更敏感的显示肿瘤内血流情况。但由于呼吸运动、心脏搏动及超声伪影的存在,使CDE检查的敏感性降低致应用受限。
2 电子计算机断层扫描（CT）
CT 已成为评价HCC TACE 疗效最常用的随访方法,它能显示治疗前后肝内病灶大小和数量的变化、碘油沉积形式、门脉受累以及脏器转移等情况。动脉期扫描能反映HCC 血供的丰富程度,对预测疗效有一定的帮助。碘油CT 是目前发现和诊断微小肝癌较敏感的方法,有利于肝癌的分期。一系列影像学和病理对照研究发现,碘油沉积越浓密的区域,肿瘤坏死越明显,而无碘油沉积或碘油沉积较少的区域,肿瘤残存多见。因此,临床医师可根据碘油沉积浓密情况间接判断肿瘤坏死和存活。另外,对于碘油沉积完全、密实的病灶,可根据其周缘是否完整和光滑间接推测周边包膜形成以及是否完整。尽管CT 能较好的评价TACE 疗效,但容易受到多方面因素影响。碘油为致密的高密度影,使平扫上碘油沉积区内部情况显示不清。碘油较好沉积的病灶中,仍有相当一部分可能合并有无碘油沉积区,加摄骨窗片以显示碘油沉积区内部的情况,可取得较好的效果［4］。CT 增强有利于显示肿瘤残存以及将肿瘤残存和自然坏死、出血和纤维化等鉴别,但由于碘油为致密高密度,易产生伪影,有时和残存肿瘤的强化不易区分,极大影响对肿瘤残存的观察［5］。另外, TACE 治疗后残存肿瘤的供血动脉明显变细、变少或侧枝循环形成,会影响肿瘤的强化程度。CT 动脉期虽可一次性完成全肝扫描,但因各层面的扫描时间不同,对残存肿瘤显示也会受到一定的限制。刘嵘等［6］报道了DSA 显示有肿瘤残存的31个病灶，CT增强仅发现20 个,其余病灶均未见明显强化而难以判断是否有肿瘤残存,并得出CT增强判断肿瘤残存的敏感性为64.5 %,准确性为76.1 %。近年来,随着CT机软硬件技术的进步,以研究组织、器官血流动力学变化为目的的灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）成为关注的热点。CTP是静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描,获得该层面内每一像素的时间-密度曲线（time-density curve, TDC）,根据该曲线利用不同的数学模型计算出血流量（blood flow,BF）、血容量（blood volume, BV）、对比剂的平均通过时间（mean transit time, MTT）、毛细血管通透性（permeability surface, PS）和肝动脉指数（hepatic perfusion index, HPI）等参数,来评价组织器官的灌注状态［7］。CT灌注成像是一种功能性影像。周作福等［8］利用多层螺旋CT 对96例肝肿瘤进行前瞻性的灌注研究，显示恶性肿瘤的HPI明显高于正常肝组织和肝血管瘤的HAPI（P［9］认为肝癌TACE后早期由于脂质聚积于肿瘤内,T1WI和T2WI均表现为高信号,如肿瘤内有气泡形成,均表现为低信号,另外肿瘤周围炎性水肿带在T1WI表现为低信号带,在T2WI表现为高信号带。Santis等［10］认为随着时间推移,T1WI和T2WI信号强度由高变低,但这不表示肿瘤复发。Yamashita等［11］认为治疗区碘油逐渐被清除,碘油沉积量太低不能增加信号强度引起了T1WI和T2WI信号强度的变低。大多数学者认为T2WI高信号区域主要为存活肿瘤与液化坏死,低信号区域主要为凝固坏死组织［12］。李洪林等［13］认为T2WI为高信号区域病理成份主要为:存活肿瘤,出血,炎症细胞浸润,粘液样变性,同时认为脂肪抑制序列对鉴别这些病例成份亦无帮助,而T2WI为低信号区域病理成份主要为凝固性坏死区域或玻璃样变区。
4 正电子发射断层扫描（PET）
随着PET显像的出现,18F-FDG等代谢显像药物的应用,使PET 显像可以在分子水平观察病变组织的代谢情况,尤其在评价肿瘤存活方面具有其他影像学无可比拟的优势。商健彪等［14］通过对35例中、低分化HCC 患者TACE 术后AFP下降百分率、碘油沉积形式以及通过18F-FDG PET显像半定量方法计算的肿瘤坏死率三者之间关系进行的研究,观察到HCC 患者TACE 治疗后血清AFP 下降百分率与肿瘤坏死率具有相关性。对于肿瘤坏死率高的患者,其血清AFP 下降百分率亦有升高。在另1项80例HCC 患者TACE 治疗后PET研究中，以临床随访6个月及部分病理结果为标准，PET判断肿瘤残余的灵敏度、特异性和准确性分别为90.3%，95.2%和92.3%。3个假阴性病灶主要是由于高分化的HCC 肿瘤细胞内葡萄糖-6-磷酸酶浓度较高，甚至可以同正常肝组织相近，可致肿瘤组织内18F-FDG的含量相对较低，在18F-FDG PET显像上表现为同肝脏本底接近，无法准确区分有否肿瘤细胞残留存活，导致假阴性结果的出现。因而高分化肝癌不宜用FDG PET显像来观察TACE后病变残留情况。2个假阳性病灶经病理证实为炎性肉芽组织增生的病灶，FDG PET显示为异常放射性浓聚，这主要是由于炎性反应的存在，炎性细胞代谢旺盛，FDG摄取可以很高，而且增殖性病变也可以出现异常放射性浓聚，因此诊断时有必要结合其他客观检查。
5 总结与展望
综上所述，TACE术后残留肝癌的影像学评价手段多种多样，各有优势。US不能直接测量肝实质内的血流，只能测量大的供血血管的血流速度。由于肝动脉直径太小，用此法很难测量肝动脉血流。CT是灵敏度和特异度均比较高的检查手段，但有一定的辐射性和造影剂毒性。MRI具有无创伤性的特点。在评价局灶性病变（如肝癌和血管瘤）的血供已初步体现了其潜在价值，然而目前灌注成像尚不能广泛用于临床，且只能进行半定量研究。PET最早用于临床评价肝脏的血流灌注，但其空间分辨率低。即使利用空间分辨率最高的PET也不能直接测量门静脉内放射性物质的活性。如何选择最佳时机合理应用，进一步提高肝癌TACE术后残留灶检出的准确度仍是今后研究的重点。
参 考 文 献
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