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[摘要] 生命质量评价已在冠心病领域得到广泛应用,其评分对临床治疗和护理、判断预后以及评价治疗效果有重要的指导意义。 [关键词] 生命质量;经皮经腔冠状血管成形术
[中图分类号] R541.4 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-129-03
生命质量(quality of life),又译为生存质量、生活质量、生命素质等。健康相关生命质量(health-related quality of life,HRQOL)特指在医学领域应用的与健康有关的生命质量。世界卫生组织提出的HRQOL的定义是:不同文化和价值体系中的个体与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。生命质量是主观感受,借助于心理测量理论,研究者制定出量表对其进行测定。标准化测定量表须进行信度、效度、反应度等严格验证。按照使用对象一般可分为普适性量表和疾病专用量表两大类。普适性量表提供患者总体健康状况信息,允许对患不同疾病的患者的健康状况进行比较。疾病专用量表检测健康相关生命质量更敏感,并提供某一疾病影响生命质量诸方面的详细信息。
随着医疗技术的发展,冠心病的病死率出现大幅下降并趋于稳定。在这种情况下,死亡率并非唯一重要的结局指标,患者对自身健康状况的主观评价亦非常重要。健康相关生命质量评价已在冠心病领域得到广泛应用。生命质量得分对已经发生重大心脏事件(心肌梗死、冠状动脉旁路移植手术、经皮冠状动脉介入术)的患者的死亡率有重要的预测价值。
1 评价冠心病患者HRQOL的量表
1.1 普适性量表
用于冠心病生命质量研究的普适性量表很多,常见的有36条目简明量表(the medical outcomes study 36-item short-form health survey,SF-36)、SF-12、EQ-VAS(the EuroQOL visual analogue scale)、EQ-5D(EuroQOL 5-Dimensional Classification)、诺丁汉健康问卷 (the nottingham health profile,NHP)、杜克活动状态指数(the duke activity status index,DASI)、疾病影响量表(SIP)等。
其中SF-36应用最为广泛,目前已成为国际上最常用的生命质量标准化测量工具之一。SF-36测量生命质量的8个领域,分别命名为躯体活动功能、躯体功能对角色功能的影响、疼痛、健康总体自评、活力、社会功能、情绪对角色功能的影响、心理功能。我国已对原版SF-36进行了汉化,研制出SF-36中文版,但仍需进一步完善。国内对中文版SF-36进行了一系列信度、效度验证,并研制出中国量化标准,初步建立起地域性常模,初步确立SF-36量表总分良好与中等的最佳截断点[1]。这些工作为今后开展国际间的比较研究奠定了基础。SF-12为SF-36的简化版,在冠心病可替代SF-36。
1.2 冠心病疾病专用量表
用于冠心病的特殊量表有西雅图心绞痛调查问卷(the seattle angina questionnaire,SAQ)、心绞痛调查问卷(the disease-specific angina pectoris quality of life questionnaire,APQLQ)、MacNew心脏疾病调查问卷(the macnew heart disease HROL questionnaire,MacNew)、冠状动脉血运重建调查问卷(the coronary revascularisation outcome questionnaire,CROQ)等,国内亦有自制冠心病专用量表。
其中SAQ在冠心病应用广泛,该量表包含躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意度和疾病认识程度共5个领域。各领域得分为0～100分,分数愈高功能愈佳。西雅图问卷各领域均已证明具有良好的信度、效度和反应度,分值相差5～8分具有临床意义。对于冠心病患者,SAQ为一个具有良好信度、效度、反应度的专用量表,目前已有多个国家的版本。与普适性量表SF-36相比,冠心病专表SAQ更灵敏、更特异。国内对SAQ引进开展了一些工作,有待深入。
MacNew心脏疾病调查问卷由心肌梗死后生命质量问卷改进而得,含情感、生理、社会3个领域,在心肌梗死和心绞痛方面经验证具有良好的信度、效度和反应度。
CROQ为一新近研制量表。由于冠心病患者常身患心肌梗死、心绞痛伴或不伴心力衰竭,目前国际上有研究小组正在研制一份国际性、跨文化,针对心肌梗死、心绞痛伴或不伴心力衰竭的冠心病患者接受同样或不同治疗方法进行疗效评定的量表――HeartQOL。
2 HRQOL评价在经皮冠状动脉介入术的应用
冠心病是慢性病,通常情况下治疗目标不是治愈疾病而是管理疾病,如缓解症状、改善功能、延缓疾病进展,即让患者尽可能恢复正常的生活。在选择治疗方法时,患者本人对该疗法的评价是重要的参考。
冠心病的治疗方法通常有药物治疗、介入治疗、冠状动脉旁路移植手术(CABG)。介入治疗因创伤小、疗效确切,而在临床上广泛应用,从早期单纯球囊扩张(PTCA)到后来术中常规冠状动脉内支架植入(stent-assisted,PTCA),再到近来药物洗脱支架的上市,介入治疗技术不断革新,疗效也愈加令人满意。在对经皮冠状动脉介入术(PCI)的疗效进行评价时,健康相关生命质量评价作为一项临床研究终点指标被广为采用,取得许多成果,给医师、护士、医疗保险管理人员等带来新的有价值的信息。
2.1 PCI与药物治疗的比较
2008年美国的 Massachusetts Medical Society 进行的对2 287例稳定性心绞痛患者的临床试验表明,PCI辅以支架治疗在心绞痛缓解率、治疗满意度、体能改善等方面与药物治疗的优势差别在3年后消失,但是在术后3年内PCI辅以支架治疗在心绞痛缓解率、治疗满意度、体能改善等方面明显优于药物治疗[2]。
2.2 影响PCI术后生命质量获益的因素
调查显示[3],术前生命质量状况、年龄、性别、曾住过院、住院时症状、新近心绞痛等因素影响患者术后生命质量获益。一项对1 518名非急性心肌梗死(AMI)的冠心病患者进行的前瞻性观察性研究表明,术前心绞痛发作频率是PCI术后生命质量提高的最重要的预测因素[4]。
吸烟、肥胖、老龄为冠心病的易患因素,已证明吸烟可增加患者PTCA术后心肌梗死和死亡的发生率,吸烟亦降低患者PTCA术后生命质量的获益[5]。肥胖者相对于标准体重者,PCI术后生命质量获益、再次血运重建率、生存率并无显著差别[6]。70岁以上老年人与年龄相对轻的老年人( 2.5 早期介入干预策略与保守策略的比较
早期介入干预与相对保守策略以往争议较多。FRISC Ⅱ试验显示不稳定心绞痛患者接受早期有创治疗,生命质量显著改善[11]。另有研究表明,对于非ST段抬高AMI,早期介入治疗改善生命质量优于保守策略[12]。目前在非ST段抬高急性冠脉综合征,多主张根据危险分层,有条件积极干预。
2.6 PCI与CABG疗效的比较
PTCA与CABG疗效的比较由来以久,且随着两者各自技术的进步而需不断重新评价。PTCA和CABG均能显著提高患者生命质量,优于药物治疗,且生命质量提高主要发生在术后半年内。
2003年发表的一项纳入13个临床试验的荟萃分析显示[13],PCI组在术后5年生存率、改善心绞痛症状方面不如CABG,且需再次血运重建率高。支架植入减少约一半再次血运重建术。对糖尿病的亚组分析显示,CABG较PCI在术后4年仍保持生存优势,而在冠脉多支病变患者CABG较PCI在术后8年仍保持生存优势。
多项研究采用普适性量表,如DASI、NHP、SF-36来比较PCI与CABG对生命质量的影响,结果显示CABG提高生命质量更显著。
SoS研究是第一个采用冠心病专用量表评价常规支架植入PCI与CABG对心绞痛负荷影响的随机临床试验[14]。SoS的研究对象为冠状动脉多支病变且伴心绞痛的患者。结果发现,术后1年,CABG较PCI在缓解心绞痛、增强躯体活动功能、提高生命质量方面更有效。部分PCI患者需再次血运重建,是造成两组健康状况差别的重要原因。
对SoS研究结果进一步分析发现,术后6个月CABG患者与未行重复血运重建术的患者心绞痛发作频率得分相比,无显著差别。Spertus等[4]将患者按术前预测发生再狭窄风险的大小进行分层,结果发现,发生再狭窄风险愈大,CABG较PCI术改善健康状况的优势亦愈大。由上述发现可预计,如能降低支架植入后再狭窄的发生率将有助于进一步改善PCI术后患者的健康状况。药物洗脱支架的出现被誉为介入治疗史上的又一次革新,多项研究均发现其较普通金属支架显著降低再狭窄发生率。笔者期待比较药物洗脱支架与CABG对生命质量影响的临床试验结果。
对SoS结果按患者是否是急性冠状动脉综合征(ACS)进行分层,结果发现,无论患者是否为ACS,随访至术后1年时,CABG的费用均高于PCI,但再次血运重建次数少。CABG较PCI改善健康状况的优势,在非ACS患者更显著。按性别分层发现,男性患者在术后1年随访时CABG疗效优于PCI,而在女性两种治疗方法疗效类似。
2.7 健康相关生命质量评价在护理、康复及其他方面的应用
冠心病患者常伴抑郁症状。生命质量评价与精神评估相结合,研究发现,冠心病患者的抑郁症状与自身的健康状况密切相关,如心绞痛负荷、躯体活动受限程度、总体健康状况。此外,抑郁是心肌梗死后生存率的预测因子之一。参加正规心脏康复计划,抑郁可减轻甚至消除。
生命质量研究在护理及康复方面亦取得不少有价值的成果。研究发现,冠心病患者接受介入治疗,女性术前更需要信息帮助,男性则术后更需要信息帮助,所需信息帮助的内容亦不同。参予冠心病康复与预防计划,可减少再次PCI次数,从而降低医疗费用。冠心病康复与预防计划可提高新近心肌梗死或行择期PCI术的患者的生命质量,具有良好的成本-效益,值得推广[15]。
3 展望
国内对生命质量研究在冠心病领域的应用尚不深入。专用量表如SAQ的中文版的研制需各方通力合作,并进行一系列严格验证,以为今后开展国际间的比较研究奠定基础。
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(收稿日期:2010-03-16)
