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【摘要】 目的 报告腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用效果。方法 对29例小腿近段及足踝部位软组织缺损的患者，采用腓肠神经营养血管蒂岛状筋膜皮瓣修复。结果 皮瓣全部顺利成活，随访6个月～4年，平均13个月，感觉恢复，色泽正常，无溃疡，功能良好。结论 该皮瓣血运可靠，手术操作及设计简便，不损伤小腿主要血管，可理想修复胫前及足踝部大面积皮肤缺损。
【关键词】腓肠神经；岛状皮瓣；修复
小腿及足踝软组织缺损在骨科临床中经常遇到，因其组织解剖和功能特点，当其缺损后常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修复相当困难。以往常选择胫后动脉蒂岛状皮瓣修复，这种方式损伤较大。我们于2002年2月至2007年2月共收治小腿及足踝部软组织缺损患者29例，均采用腓肠神经营养血管蒂岛状筋膜皮瓣予逆行或顺行修复，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组29例，男18例，女11例。年龄13～62岁，平均36岁。软组织缺损部位：小腿近段4例，外踝及足背外侧区14例，内踝及足背内侧区5例，足跟及跟腱区6例。缺损原因：外伤22例，慢性溃疡6例，肿瘤切除1例。
1．2 治疗方法 该皮瓣设计以跟腱与外踝中点至�窝中点连线为轴线。根据受区面积及蒂部所需长度沿皮神经行程任意设计皮瓣，皮瓣蒂长度等于皮瓣旋转点至软组织缺损近端的距离。逆行旋转时旋转点不低于外踝上5～7 cm。手术从腓肠神经蒂部开始，切开皮肤及皮下游离，确定皮神经及营养血管位置， 小隐静脉也应包含在皮瓣内，根据神经所在位置，适当调整已设计好的皮瓣，并用同法，于对侧找到神经后即予以切断，再切开皮瓣周缘皮肤，于深筋膜下起皮瓣。皮瓣蒂即旋转点处作切开后小心分离，使保留2 cm宽之筋膜蒂，并经皮下隧道转移至受区。供区较小时可直接缝合，较大时须游离植皮覆盖。
2 结果
本组29例筋膜皮瓣全部成活。远端部分坏死，经换药游离植皮愈合3例。随访6个月～4年，平均13个月，皮瓣质地优良，外观及功能满意。
3 讨论
3．1 皮瓣设计的解剖基础及血供特点 任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉轴，Masquelet和Bertelli对小腿及前臂、手部皮神经进行解剖得出了这条定论。同时指出：在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。伴行血管口径小，走行不规律，有时还呈丛状分布环绕神经走行，因此，不能将血管从神经旁游离出来，作为岛状皮瓣的血管蒂，依靠血管的皮支，可以形成神经血管蒂的岛状皮瓣。皮瓣的静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网，因此，在切取蒂部时，一定要保留一定宽度的皮下筋膜组织，以保证蒂血管的完整。
3．2 皮瓣的优点 该皮瓣血管蒂恒定，变异极少，手术操作简单，动脉血供可靠，静脉回流充分[1]，不须牺牲肢体主于动脉，供区损伤较小，若皮瓣小时供区可直接缝合。且因为具有较长的旋转蒂，因此可逆行修复足背，足踝及足跟部的组织缺损；而顺行转移时可以�窝处为旋转点修复胫前或胫前内侧之组织缺损。
3．3 切取皮瓣的注意事项 拟切取皮瓣的面积大小要与软组织区大小相符。皮瓣掀起后，因其皮肤，皮下脂肪层及深筋膜还有一定厚度，因此，切取皮瓣应比缺损区大10%～15%[2]。刘宏斌等[2]认为皮瓣的设计应为创面15%～20%，这样才不致于因为缝合时张力较大而影响皮瓣的血运及成活。另一方面，基于筋膜皮瓣的血供特点及解剖基础，术中一定要注意保护深筋膜层，防止皮下组织与深筋膜分离而影响皮瓣血供。
3．4 术后并发症的处理 由于逆转皮瓣的静脉回流，主要通过深筋膜浅面的静脉网及穿支的伴行静脉回流，蒂部刚为侧支绕瓣逆流，术后易出现皮瓣水肿、淤血或远端坏死。因此，术后须严密观察皮瓣蒂部张力，防止其受压，必要时拆除缝线减张并辅以皮瓣按摩等措施。皮瓣浅层坏死时，可在成活的筋膜层上植皮闭合残余创面。
参考文献
1 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1992，22(1):37.
2 刘宏斌，宋一平，雷会宁，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.实用骨科杂志，2004，10(3):202.
