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【摘要】 目的 比较两种手术方法治疗结膜松弛症的效果。方法 对23例结膜松弛症患者随机分成两组，分别应用结膜新月形切除术与结膜缝线固定术进行治疗，术后观察结膜松弛变化情况、泪膜破裂时间、泪河连续完整性和自觉症状评估。结果 手术后随访，两组的有效率：结膜新月形切除术组为66．7%，结膜缝线固定术组为65%。两种术式疗效差异无统计学意义(P>0．05)。结论 两种手术方式治疗结膜松弛症均为安全、有效。
【关键词】结膜松弛症；结膜新月形切除术；结膜缝线固定术；疗效
结膜松弛症是由于球结膜过度松弛和/或下睑缘张力过高造成松弛球结膜堆积在眼球与下睑缘内外眦之间形成皱褶，引起泪表泪液异常，并伴有流泪、干涩、异物感等症状，影响视力，带来美容上缺陷及眼部不适等[1]，在临床上并不少见，易被误认为正常老年性改变或误诊为其他眼疾，张兴儒[2]等观察此病患者占门诊患者约2．13%，为门诊常见病。作者于2005年7月至2007年8月选择24例(43只眼)球结膜松弛并有泪溢或干眼等症状的患者进行两种不同的手术方法进行治疗，现将疗效比较报告如下。
1 资料与方法
1．1 病例选择 对照下列诊断标准[3]严格筛选病例，进行系统观察治疗：①患者有流泪、干涩、异物感等相关症状之一者;②裂隙灯检查球结膜过度松弛成皱褶堆积在眼球与下睑缘、内外眦部之间，阻碍泪液流出;③泪河异常、残缺不完整;④
观察角膜、泪腺及泪点正常、无泪点狭小、闭塞或缺如，冲洗泪道通畅、无引起鼻泪管开口处阻塞的鼻腔病变或异常者、睑缘无内外翻及倒睫;⑤无影响泪液学的其他眼疾及全身性疾病、无眼部手术史、3个月内未应用影响泪液的药物。按照张兴儒的临床分级标准[2]选择临床Ⅱ~Ⅳ级结膜松弛症病例。
1．2 一般资料 24例(43眼)结膜松弛症患者，男14例(26眼)，女10例(17眼)，年龄46~72岁，平均63．5岁，农民13例，工人7例，公务员4例，病程0．5~6年，平均3．6年，随机分成两组。
1．3 手术方法
1．3．1 结膜新月形切除术 用0．5%地卡因结膜囊内表面麻醉后根据手术设计用眼显微无齿镊夹持松弛结膜估算切除范围。在切除部位球结膜下注射少许2%利多卡因以助球结膜与筋膜的分离，切除前缘距离角膜缘约4 mm，按角膜缘弧度以设计图形半月形切除，宽约3~6 mm松弛结膜，10-0尼龙线连续缝合结膜。手术后6~7 d拆线。术后第1天术眼开始用含皮质类固醇激素的抗生素滴眼液1周。
1．3．2 结膜缝线固定术 用0．5%地卡因结膜囊内表面麻醉后开睑器开睑，嘱患者平视，将结膜松弛皱褶向下穹窿部复平，用显微斜视钩向下穹窿部结膜轻微推压使结膜与眼球贴紧，用6-0可吸收缝线在角膜缘后7~8 mm处内中外各缝合1针，将结膜固定在浅层巩膜壁上。
其中结膜新月形切除组中，临床Ⅱ级有4例(6眼)，Ⅲ级6例(10眼)，Ⅳ级3例(5眼)，结膜缝线固定术组中，临床Ⅱ级有5例(8眼)，Ⅲ级4例(8眼)，Ⅳ级2例(4眼)。两组间男女比例、年龄分布、分级情况统计学分析，差异无统计学意义。术后平均随访时间76．5 d(30~122 d)。
1．4 术后检测内容
1．4．1 裂隙灯下观察结膜变化情况 手术后眼球下方的松弛球结膜完全消除，看不到松弛结膜皱褶，结膜切口愈合好，无结膜囊狭窄、眼球运动障碍、泪液的流向阻碍及结膜对下泪小点的阻塞。
1．4．2 BUT(泪膜破裂时间)的测定 2%荧光素钠染色，测定BUT 3次，取平均值。
1．4．3 泪河的观察 2% 荧光素钠染色，观察泪河的连续性、有无断裂或不全，并测定泪河线的宽度。
1．4．4 自觉症状的评估 术后泪溢症状完全消失者为治愈，泪溢症状明显减轻者为改善，症状无改善者为无效。
1．4．5 统计学方法 数据采用卡方检验。P2=0．107，P>0．05)。
3 讨论
结膜松弛症最早的报告在1921年有Dr.Braunschewing报告4例，1986年Dr.Don Lin才完整报告了有关结膜松弛造成泪溢的机理和治疗方法[4]。1999年国内张兴儒报告结膜松弛致溢泪的临床疗效观察[5]。
结膜松弛的发生可能有以下原因：①成年后随着年龄增大球结膜下的球筋膜组织逐渐萎缩，球结膜与巩膜的连接疏松;②成年后随着年龄增大球结膜变薄，弹性下降，张力降低;③眼球运动时上睑随着眼球的转动而上下移动，而下睑则基本不动，紧贴结膜，松弛结膜易堆积在下睑缘上;④人体长时间直立，重力作用，使松弛结膜下垂；⑤眼表泪液学改变可能影响或/和加重结膜形态结构的改变，使得结膜弹性下降，张力降低，结膜松弛下垂。松弛堆积的结膜可造成一系列的病理生理改变：破坏眼球表面与下睑缘之间连续完整的连接，从而破坏泪膜的稳定性，泪膜破裂时间(BUT)缩短，破坏下泪湖的完整性，阻碍其收集泪液，阻塞下泪小点，影响其吸收泪液等。
罗毅[6]的研究表明轻度结膜松弛综合征所致的干眼症状采用人工泪液等保守治疗可起到较好的疗效，但中重度的结膜松弛症患者所致的泪溢保守治疗无效，应考虑实施手术，去除多余的结膜。手术方式有多种，从作者两组病例分别采取的两种手术方式比较分析，各有其优缺点。结膜新月形切除术简单有效，但过度切除结膜会造成下穹窿变浅，影响下穹窿部的运动，严重者会引起角膜的异常，而且结膜切除需要在显微镜下手术，切口的愈合中有不确定因素存在，需避免结膜切口裂开、愈合不良等。结膜缝线固定术用可吸收缝线将松弛结膜固定在巩膜上，通过缝线的刺激引起局部炎症反应，使松弛结膜拉紧并固定在巩膜上，从而达到治疗的目的，该手术不切除结膜，较结膜切除术损伤小，手术简单快捷，又能加深下穹窿部。但手术缝线需要穿过巩膜，有一定的难度，有穿破眼球、损伤下直肌的危险。固定缝线的吸收过程长，患者有刺激症状。
两组病例手术后泪溢症状、松弛结膜皱褶、BUT、泪河宽度等指标均明显改善，两组病例术后有效性经统计学比较并差异无统计学意义(P>0．05)，并且随访未发现有明显的结膜瘢痕、下睑疤痕性睑内翻、下方结膜囊狭窄、眼球运动障碍等并发症，说明两种手术方式治疗中重度结膜松弛所致的泪溢均是安全、有效的，值得临床上推广使用。
参 考 文 献
［1］ Miller D,Tseng SCG.Conjunctivochalasis:Literature review and possible pathophysiology.Surv Ophthalmol,1998,43(3):225-232.
［2］ 张兴儒，李青松，许琰，等.眼结膜松弛的临床分级探讨.眼科，2001，10（6）：361.
［3］ 刘祖国.眼表疾病学.人民卫生出版社，2003:309-312.
［4］ Don Liu.Conjunctivochalasis:A cause of tearing and its management.Ophthalmic plastic and Reconstructive.Surge 1986，2(1):25-28.
［5］ 张兴儒，梁丽琼，吴在丽，等.结膜松弛致溢泪临床疗效观察.中华眼科杂志，1999，35(1)：57.
［6］ 罗毅.结膜松弛综合征的临床研究.临床眼科杂志，2006，14(2)：146-148.
