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【摘要】 目的 探讨肩胛骨骨折的手术适应证、手术方法及疗效。方法 自2003年6月至2008年12月,手术治疗的26例肩胛骨不稳定骨折患者进行回顾性分析,通过后入路手术,对不同类型的肩胛骨骨折利用重建钢板或拉力螺钉和钢丝等固定。结果 26例患者获得随访。随访时间6个月～2年,根据Hardegger功能评定标准评定,优19 例,良5 例,可1例,差1 例,优良率为92.3%,无手术并发症。结论 肩胛骨不稳定骨折经手术治疗疗效肯定,合理的运用手术入路和内固定方式,早期行功能锻炼,可取得满意的临床疗效。
【关键词】 肩胛骨; 骨折;骨折固定术
作者单位:473000河南省南阳市第二人民医院骨科
肩胛骨为一扁宽不规则骨,其诊治常未引起足够的重视,可导致肩关节和上肢功能障碍。自2003~2008年,本院收治肩胛骨骨折26例,采用手术治疗,获得满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肩胛骨骨折26例患者,男18例,女8例;年龄19～68岁。受伤情况:交通伤为14例,高处坠落伤为8例,砸伤4例。合并损伤:多发性肋骨骨折5例,血气胸和/或肺挫伤2例,同侧锁骨骨折1例,肱骨外科颈骨折1例,解剖颈骨折1例。
1.2 骨折类型 根据Hardegger的骨折分型标准[1],本组肩胛骨体部骨折15处、肩胛颈骨折11处,盂缘骨折6处、肩钾盂骨折3处、肩峰骨折2处;肩胛冈骨折2处。26例肩胛骨骨折损伤共涉及39处。
1.3 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉,患侧在上侧卧位或侧腹卧位。直视下进行骨折复位尽可能解剖复位,螺钉和钢板固定。其中肩胛颈体部骨折采用重建钢板固定,肩峰骨折、喙突骨折、肩胛盂窝骨折行松质骨螺钉固定,肩胛体部骨折、喙突骨折、肩峰骨折采用张力带固定。合并锁骨骨折及肩锁关节脱位者选用锁骨钩钢板固定,同侧肱骨骨折者行AO钢板内固定处理。本组病例均获得满意复位。术后患肢悬吊3周,疼痛减轻后进行主动功能锻炼,逐渐增加幅度和加强肌力训练。
2 结果
本组26 例均获随访,随访时间为6个月～3年。X线片显示,所有患者均在8～12周达到骨性愈合,平均9周。根据Hardegger等[1]功能评定标准评定,优:为19 例;良:为5例;可:为1 例;差:为1 例;优良率为92.3%。手术者除1例盂窝骨折遗留轻度关节活动疼痛外,其余均无不适,活动良好。术后无伤口感染和骨不连。
3 讨论
3.1 肩胛骨骨折的治疗 肩胛骨是一不规则骨,骨折部位和类型不是单一的,应熟悉其解剖及功能,正确评估预后,综合分析、权衡利弊,不可盲目机械的实行内固定。只有严重移位和不稳定的肩胛颈、肩峰或喙突骨折和累及肩关节的肩胛盂骨折才需要手术治疗。手术可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构,稳定骨折,缩短肩关节的制动和外固定时间,便于早期功能锻炼,减少并发症。
3.2 手术适应证 肩胛骨骨折的治疗没有一个相对统一标准,其原因:缺少一个较为完善的骨折分类系统,可以指导治疗及预测结果;肩胛骨的解剖及功能较复杂,其参与肩部活动的机制也存在多种理论。笔者认为肩胛骨骨折的手术适应证为:体部粉碎骨折:为爆裂骨折,体部外缘移位骨片妨碍关节活动;盂缘骨折:体部脱位后,盂缘骨折片较大,肩关节不稳定;解剖颈骨折:牵引不能整复骨折移位;肩峰骨折:严重向下移位;肩胛冈骨折:骨折片严重移位,合并其他移位骨折。肩胛骨的大部分骨质均薄弱,但肩胛颈外缘坚固宽厚,为使用钢板提供了一个牢固的固定基础。重建钢板可以各方向折弯曲以适应肩胛骨不平整的骨嵴,钢板服贴后易于垂直钻孔及上螺丝钉。肩胛颈骨折及肩胛体骨折可用重建钢板或普通钢板内固定,盂窝骨折可用重建钢板、钢丝及松质骨螺钉内固定。
3.3 手术入路的选择
肩胛骨手术入路包括前入路、后入路、后上入路、联合入路等[2],不同类型的骨折选择不同的手术入路。后入路是显露肩胛骨的盂窝、颈部和体部骨折的最佳手术入路,也便于达到肩胛盂的背侧和肩胛骨的外侧缘,适用于除单纯喙突骨折、肩胛盂前缘骨折等以外的几乎各种类型的肩胛骨骨折,尤其适用于体部骨折、颈部骨折、肩胛岗骨折以及多部位复杂骨折。笔者认为肩胛骨后入路无重要血管和神经,显露方便,操作简单,可满意显露肩胛体、肩胛颈、肩胛盂骨折而行切开复位内固定,本组17例患者采取此入路,均获得了满意的暴露。
3.4 手术的注意事项术中关键要找准冈下肌与小圆肌间隙,此为神经界面,没有重要的神经、血管经过,两肌肉近端宽度不同,远端走行也不同,较好辨认;对冈下肌及小圆肌之间的分离应从内向外逐渐进行,以免伤及血管、神经。如术中肩胛冈根部上面外侧缘滋养孔出血不止,可用电凝或骨蜡堵住止血。如果骨折延及关节面可以打开部分关节囊有利于直视下复位。 肩胛骨内侧缘骨皮质较薄,螺钉容易拔出,尽量避免在此固定钢板。应注意肩胛颈及肩胛盂骨折固定时应避免螺钉进入关节面,体部粉碎性骨折复位及钻孔时应注意勿损伤胸膜。
3.5 诊疗失误原因及防治措施
3.5.1 肩胛骨骨折漏诊 原因分析:肩胛骨骨折漏诊原因多为X线片不能清楚显示骨折线所致。预防措施:应在怀疑骨折存在时选择适当的X线检查方法以确诊。肩胛盂骨折合并肩关节前或后脱位(半脱位)时单凭正位X线片有时可漏诊,应在怀疑脱位时行肩关节轴位片或肩穿胸位片检查,必要时可行cT扫描。
3.5.2 肩关节功能障碍 原因分析:对肩胛孟及肩胛颈骨折发生肱骨头内移时应明确内移情况,并进行良好复位与固定,否则可能导致肩关节活动障碍;无论何种治疗方法,均应注意早期肩部功能锻炼,否则,虽然骨折复位与愈合良好,而肩关节功能恢复不良,失去了治疗的最终目的。防治措施:对于前者必须保证复位和固定;后者需早期行功能锻炼。
总之,手术治疗肩胛骨不稳定骨折可获得满意复位和有效内固定,有利于早期功能锻炼,减少并发症的发生,疗效满意。
参 考 文 献
[1] Hardegger FH,Simpson L,Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg(Br),1984,66(5):725-731.
[2] 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志,2003,2:100-104.
