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【摘要】 目的 探讨前路病灶清除同期植骨联合内固定治疗胸腰椎结核的疗效。方法 采用前路病灶清除同期植骨，短节段椎体侧方固定，植骨块钛钉固定治疗胸腰椎结核35例。结果 所有患者经6~36个月(平均8个月)的随访，结核病灶治愈，植骨块融合，无复发患者，腰椎后凸畸形得以矫正。结论 前路病灶清除同期植骨联合内固定术是治疗胸腰椎结核安全有效的手术方法，固定可靠，植骨融合率高，可重建脊柱的稳定性
【关键词】脊柱结核；胸腰椎；脊柱融合术；内固定
Anterior yadical focus resection plus bone grafting and fixation treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis
LI Kai-jing,HE Zhong.Orthopaedics Hospital of Yulin City,Guangxi Province 537000,China
【Abstract】 Objective To analyze the clinical results of anterior radical focus resection plus bone grafting and segmented spinal fixation treatment thoracolumbar tubercalosis.Methods35 patients with thoracdumbar tuberculosis who were treated by anterior radical focas resection plus bone grafting and transpedocal mternal fixation treatment thoracolumbar tuberculosis.Results All patients were followed up with 6-36 months,(anarage 8 monthis)The tuberculosis were healed,the bone grafting spinal solid fusion was shown radiologically,the lumbar vertebrae posterior process deformities was healed,and no recovery dunig the follow-up of period.Conclusion The surgical method of anterior radical focus resection plus bone grafting has safety and efficacy because of its advantages of reconstruction the stability of lumbar vertebrae,strong fixation,high healing rate.
【Key words】Pinal tuberculosis;Horacolumbar spinal;Pinal fusion;Internal fixation
胸腰椎结核在脊柱结中发病率最高，椎体破坏、塌陷后可引起严重的脊柱不稳定。既往多采用保守治疗或单纯病灶清除植骨术，卧床时间长，容易产生各种并发症，同时植骨块易脱落或因微动出现植骨迟缓愈合或骨不连等，不利于病灶的愈合。自1998年起我院采用一期前路病灶清除、植骨的同时用Z-Plate钛钢板及钛钉联合内固定治疗胸腰椎结核35例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男24例，女11例，年龄18~36岁。病变部位:T11~T129例，T12~L113例，L1~L27例，L36例，主要临床表现为腰背部疼痛，后凸畸形，有9例出现双下肢不全瘫。红细胞沉降率39~87 mm/h，平均62 mm/h。本组患者均经X线片、CT、MRI检查确诊，椎体严重破坏、塌陷、死骨、局部寒性脓肿，脊柱后凸畸形，椎间隙变窄或消失等，同时排除有活动性肺结核。术前常规抗痨治疗2周以上，并定期复查红细胞沉降率。内固定材料选Z-Plate钛钢板系统。
1．2 手术方法 全部患者均在气管插管全身麻醉下进行，T11~L1结核采用胸腰段后外侧切口入路，L2~L4结核经腹膜外切口入路。显露胸腰椎病灶，先清除同侧腰大肌椎旁脓肿，然后清除患椎病灶。彻底搔刮清除死骨、干酪样组织、炎性肉芽，切除病变的椎间盘，通过病变椎间隙清除对侧脓肿、死骨，并用生理盐水反复冲洗。病灶清除后用撑开器矫正脊柱后凸畸形，依据椎体缺损高度而凿取一块相适应的自体髂骨置入缺损处，在病椎上、下正常椎体安装螺栓，选择合适的Z-Plate套入螺栓拧紧，然后在钢板的滑槽内拧入相应的螺钉各1枚，固定于上下椎体内，对植骨块另用1~2枚全螺纹钛钉与椎体固定。病灶处放置链霉素1 g，胶管负压引流，缝合切口。术后应用适当的抗菌素预防感染，继续抗痨9个月以上，期间定期复查肝功能、红细胞沉降率。卧床休息4周，然后带腰围下地活动。
2 结果
本组患者切口均一期愈合，无窦道形成。经6~36个月(平均8个月)的随访，无断钉、钢板螺钉松动、脱出等并发症，腰背疼痛等临床症状均消失，植骨全部愈合，病灶治愈，无复发患者。
3 讨论
3．1 胸腰椎结核内固定的意义及方法 在脊柱结核中，以椎体结核占大多数，约为99%，病灶多累及前柱及中柱的椎体及间盘组织，而后柱结构少有破坏。由于椎体严重破坏、塌陷，椎间隙变窄后可导致后凸畸形，使脊柱的稳定性遭受破坏。传统的病灶清除及植骨术由于没有内固定，所以脊柱的稳定性差，不能明显改善脊柱的畸形，术后植骨块容易吸收、后凸畸形和假关节复发率高，不利于病灶愈合，卧床时间长，并发症多。所以，在脊柱结核的外科治疗中，应重视脊柱稳定性的重建[1]，而早期重建脊柱稳定性又具有重要的意义[2]。
在脊柱结核的治疗中，病灶清除、植骨后，是否一期行内固定目前仍然存在争议，Oga等认为病灶局部植入内固定器材，有可能产生异物反应，造成植骨溶解、加剧结核病灶蔓延等现象[3]。但Boachie等[4]侧指出在活动性结核病灶内植骨或应用内固定是可行的，在病灶清除的同时进行内固定，能够稳定脊柱，防止植骨块的松动、塌陷和吸收，有利于椎间融合，减少脊柱结核的复发。目前常用的治疗方法有三类:①后路内固定+前路病灶清除、植骨[5]，该方法的缺点是术中需要变更体位，前后入路两个切口手术创伤大，出血增多，手术时间延长，危险性增多；②后路内固定+后路病灶清除、植骨[6]，该方法相对较安全，但椎体病灶显示不充分，椎间植骨既困难又不完全，同时还破坏了后柱的正常结构，不利于脊柱稳定性的重建；③前路内固定+前路病灶清除、植骨[7,8]，本方法只需要一个手术切口，能够充分显示病灶，有利于椎体间植骨，缩短手术时间，减少创伤，减少出血，提高治疗的安全性。从力学角度看，脊柱的前中柱属于加压侧，而后柱为张力侧，因此前路椎体间内固定主要起支撑带作用，而后路内固定主要起张力带作用。脊柱结核主要破坏前柱及中柱，因此前路病灶清除，同时行椎体间植骨，使用前路器械内固定可以早期重建脊柱的稳定性，植骨块在压应力的作用下能获得较快的融合。而后路属于张力侧，如椎体间植骨融合不良，在身体重力作用下，导致迟发性后凸畸形，后路固定器械易发生断裂现象。由此说明，采用前路内固定更符合生物力学固定原则，更能减少并发症的发生。
3．2 Z-Plate钛钢板内固定系统的特点 前路内固定目前主要有Zeilk、Kaneda、Armstrong、Z-plate等4种，前3种为不锈钢制品，存在着术后无法行MRI、CT评价的问题，而且术中操作复杂，复位不良，不能有效地恢复椎体高度及脊柱生理弧度。Z-Plate是在Armstrong钢板螺钉基础上发展起来的一项脊柱前路具有高度稳定性的内固定技术。通过2根5．5 mm直径的松质骨螺钉穿透椎体对侧皮质骨起稳定作用，在“Z”型钛钢板上可以进行加压和撑开固定，该系统为钛合金，其刚度和强度超过了目前所有前路脊柱固定系统，钉尾与钛板之间自锁固定，增加了内固定物的稳定性，操作简单方便，固定节段短，对组织的破坏较少，出血较少，它紧贴椎体侧方，表面突出较小，对内脏的刺激很小，纯钛材料与人体组织相容性好，反应小，对术后复查也无影响。该系统固定钉是从椎体侧方进入椎体，故不会对脊髓、神经造成压迫或损害，从而提高了使用内固定物的安全性。本组对35例患者使用Z-Plate钛钢板进行前路支撑，同时用钛钉固定植骨块，明显缩短了卧床时间，植骨块3个月内即可融合，为重建脊柱的稳定性、恢复脊柱的生理曲度提供了良好的条件。临床观察表明，一期前路病灶清除、植骨、钛板及钛钉联合内固定是治疗胸腰椎结核十分有效的手术方法。
3．3 注意事项 ①术前应正规抗痨2周以上，待血沉逐渐下降，全身症状改善，能耐受手术后方可进行手术;②手术入路依据CT呈示从椎体破坏严重椎旁脓肿较大的一侧进入，病灶清除应彻底，对椎体间的硬化骨质应去除，植骨块以大块髂骨为好，对植骨块的固定有利于重建脊柱的稳定性;③选择合适的钢板、螺钉以拧过对侧椎体骨皮质1个螺纹为佳，撑开矫正后凸时，切勿撑过度，以免术后出现脊柱侧弯畸形。要用定位器定位后再拧入螺钉，否则影响固定;④术后抗痨时间不少于9个月，以防止结核病灶复发或蔓延。
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