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[摘要] 目的 评估子宫内膜息肉合并不孕患者宫腔镜术后的妊娠状况的相关影响因素。方法 通过对2007年1月～2009年6月就诊于温岭市中医院妇产科的不孕患者152例进行回顾性分析。结果 在152例患者中总的妊娠率为65.79%，其中术后6个月内妊娠率为51.32%。Logistic 多因素回归分析年龄、不孕年限、不孕类型以及息肉类型等因素对术后自然妊娠率的影响，结果显示在年龄、不孕年限、不孕类型和息肉类型等多个指标中，年龄是唯一的影响因素，年龄越轻，术后受孕几率越高。而不孕年限、不孕类型、息肉类型对术后自然妊娠率的影响均无统计学意义（P＞0.05）。结论 对于子宫内膜息肉为唯一不孕因素的育龄期妇女来说，尽早宫腔镜手术有助于术后自然妊娠率的提高，年龄越轻，术后受孕的成功几率越高，且术后6个月内自然妊娠率较高。息肉类型、不孕类型、不孕年限并不影响宫腔镜电切割术后的自然妊娠率。
[关键词] 宫腔镜/子宫内膜息肉切除；子宫内膜息肉；不孕；自然妊娠率
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）27-38-03
Clinical Research on the Nature Pregnancy Status of the Patients with Endometrial Polyps after Treatment by Hysteroscopy
CAI Yingying
Department of Obstetrics and Gynecology，Wenling City Hospital of TCM in Zhejiang Province，Wenling 317500，China
[Abstract] Objective To investigate the the nature pregnancy status of the patients with endometrial polyps after treatment by Hysteroscopy. Methods All 152 patients with endometrial polyps in Wenzhou city hospital of TCM from January 2007 to June 2009 were selected for the retrospectively research. Results In all the 152 cases，the overall pregnancy rate was 65.79%，pregnancy rate within postoperative 6 months was 51.32%. Multivariate analysis showed that the age was a protective factor. Conclusion For the gestational age women which have the endometrial polyps as the only factor for infertility，the early hysteroscopic surgery can help improve the postoperative natural pregnancy rate. The more younger age， the higher probability of successful pregnancy，and the natural pregnancy rate within postoperative 6 months is high. Polyp type，the type of infertility，infertility，and the age of the patients does not affect the natural pregnancy rate after hysteroscopic.
[Key words] Hysteroscopy/ectomy of endometrial polyps；Endometrial polyps； Infertility；Nature pregnancy rate
子宫内膜息肉是子宫内膜受雌激素持续作用导致子宫内膜局灶性增生的良性病变，往往表现为月经量多、子宫规则出血、绝经后出血等，是导致不孕症的原因之一[1]。目前子宫内膜息肉诊断方法主要依靠超声检查、诊断性刮宫或子宫切除后病理确诊，但这些检查方法漏诊率较高。宫腔镜作为一种检查和治疗手段已被广泛应用于妇科领域，本研究旨在回顾性分析子宫内膜息肉152例患者宫腔镜术后的自然妊娠状态，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2007年1月～2009年6月在我院住院的子宫内膜息肉合并不孕的患者。入选标准：术前超声检查确定为子宫内膜息肉，且通过术前男方行精液检查排除男性不育，通过B超、子宫输卵管碘油造影、宫腹腔镜检查等排除其他不孕原因，确定子宫内膜息肉是导致不孕的唯一可能原因；年龄＜35岁且至少存在不孕病史1年以上；子宫息肉宫腔镜术后试孕努力超过3个月以上，且接受随访3～18个月。不孕症诊断标准参考相关文献[2]，宫腔病变的诊断参考夏恩兰主编的《妇科内镜学》[3] 。输卵管通液无阻力且腹腔镜下见输卵管有美兰液顺利流出为通畅； 阻力大不能注入或输卵管伞端未见美兰液流出则为输卵管阻塞。
1.2手术方法
所有患者于月经干净后3～7d内进行，采用Wolf直管式硬型电子宫腔镜，以5%葡萄糖注射液为膨宫介质，膨宫压力保持在100～110mmHg，腹腔充CO2，保持压力在11～13mmHg。患者静脉全身麻醉后常规消毒、铺巾，宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫颈深度后扩宫器扩张子宫颈，再行置入宫腔镜。依次全面检查子宫颈内口、后壁、前壁、宫底等部位，明确息肉大小、位置及数量后宫腔镜直视下定位电切割，然后送病理检查，再次行宫腔镜检查以确定是否刮净。术后电话随访以了解自然妊娠状况。
1.3统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，采用等级资料的Spearman等级相关分析术后随访时间与妊娠率之间的关系，采用Logistic 多因素回归分析不孕年限、不孕类型、息肉类型对自然妊娠率的影响，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
152例患者平均年龄为（29.77±3.00）岁，原发不孕78例，继发不孕74例。152例子宫内膜息肉患者中，妊娠人数100例，总的自然妊娠率为65.79%。
2.2术后不同随访时间妊娠率的比较
随着术后随访时间的变化，虽然原发不孕组和继发不孕组术后随访时间与妊娠率之间的相关性无统计学意义（P＞0.05），但是也可以看出随着时间的推移，妊娠率降低，术后6个月以后的妊娠率明显降低。总的术后6个月内自然妊娠率为51.32%[（18+24+20+16）/152]，术后超过6个月的妊娠率为14.47%（22/152）。其中原发不孕组，术后6月内自然妊娠率为27.63%[（18+24）/152]，术后超过6月的自然妊娠率为6.58%（10/152）。继发不孕组，术后6个月内自然妊娠率为23.68%[（20+16）/152]，术后超过6个月的自然妊娠率为7.89%（12/152）。见表1。
表1152例子宫内膜息肉宫腔镜术后的各妊娠时间段比较
项目 妊娠人数 妊娠率（%）
原发不孕 52
≤3个月 24 15.79（24/152）
3～6个月 18 11.84（18/152）
≥6个月 10 6.58（10/152）
继发不孕 48
≤3个月 20 13.16（20/152）
3～6个月 16 10.53（16/152）
≥6个月 12 7.89 （12/152）
注：等级资料的Spearman等级相关分析术后随访时间与妊娠率之间的关系，原发不孕组r= - 0.997，P=0.52，继发不孕组，r= -0.899，P=0.289
2.3各种因素对自然妊娠率的影响
通过Logistic 多因素回归分析年龄、不孕年限、不孕类型以及息肉类型等因素对术后自然妊娠率的影响，结果显示在年龄、不孕年限、不孕类型和息肉类型等多个指标中，年龄是唯一的影响因素，年龄越轻，术后受孕几率越高。而不孕年限、不孕类型、息肉类型对术后自然妊娠率的影响均无统计学意义（P＞0.05）。见表2 ~ 4。
2.4并发症
宫腔镜息肉电切割术后的并发症发生率约为2.63%（阴道异常出血4例），再发率1.97%（再发3例），并在3个月内再次行宫腔镜息肉电切割术。
3讨论
3.1子宫内膜息肉的发病情况
目前子宫内膜息肉的发病原因及发病机制尚没有统一的观点，多数学者认为可能与患者的炎症情况、内分泌紊乱等因素有关，尤其可能与患者雌激素水平过高有关。国外研究[4]年龄与子宫内膜息肉的发病密切相关，绝经后妇女的发病率为31%，50岁以上为该病的高发年龄。而本文的研究对象选取的是年龄在35岁以下的育龄期不孕合并子宫内膜息肉的妇女，通过随访观察其宫腔镜术后的自然妊娠状况，所以本次研究无法对子宫内膜息肉的发病率进行研究。
3.2子宫内膜息肉合并不孕的情况及手术治疗
子宫内膜息肉常常合并不孕，据报道由于检查手段的不同，子宫内膜息肉在不孕妇女的发生率为2.8%～34.9%[5-8]。由于子宫内膜息肉在不孕患者中的高发病率，提示我们子宫内膜息肉可能是影响患者不孕的因素之一。
研究认为，对有症状的子宫内膜息肉患者治疗应以手术为主，手术方式包括刮宫、宫腔镜下息肉去除术和子宫切除术。对于那些无阴道流血或不孕的绝经期前无症状的子宫内膜息肉妇女，是否需要进行手术治疗尚待商讨[9]。
由于传统的刮宫难以刮除内膜基底层的息肉根部，且由于不易刮及宫底而易导致息肉残留，致使息肉复发。研究数据显示，传统刮宫存在50%以上的复发率。宫腔镜具有手术时间短、恢复快、出血少、患者满意度高等优点，且是目前唯一可以直视宫腔的仪器，因此宫腔镜被认为是子宫内膜息肉诊断和治疗的金标准[10-12]。
综上所述，由于子宫内膜息肉可能是导致不孕的原因，而宫腔镜是治疗和诊断子宫内膜息肉的金标准。因此本文应用宫腔镜手术对子宫内膜息肉患者进行治疗，通过术后的随访观察，分析术后患者的自然妊娠状态及影响术后患者妊娠率的相关因素，以期在临床上对子宫内膜息肉术后影响患者妊娠的相关因素提供相关指导，可以为子宫内膜息肉宫腔镜手术提供临床指导意义。
3.3子宫内膜息肉宫腔镜术后的自然妊娠状况
研究数据显示，子宫内膜息肉宫腔镜切割术可以明显改善患者的受孕环境，术后的妊娠率可高达65.2% [13]。本研究结果显示，经息肉电切割术的不孕患者自然妊娠率为65.79%（100/152），其中术后6月内自然妊娠率为51.32%，6～18个月的自然妊娠率为14.47%。与有关的文献报道结果相似[13-15]，显示术后妊娠率高，尤其是术后6个月内自然妊娠率更高。本研究的结果与以往的研究结果一致，均提示对无其他原因导致不孕的子宫内膜息肉患者，行宫腔镜息肉切除术可以明显提高术后自然妊娠率，且妊娠最佳时间为术后6个月内，超过6个月以上仍未受孕的妇女，应积极地再次进行检查。
3.4各种因素对自然妊娠率的影响
本研究结果显示，除年龄外，子宫内膜息肉的大小、数量及不孕年限、不孕类型对术后患者自然妊娠率的影响均无统计学意义，提示对于子宫内膜息肉患者，不管息肉的大小、数量以及不孕年限、不孕类型，都应行息肉切除术。与有关研究结果相似[8，16]。同时Perez-Medina T等[17]的研究显示，对行IUI治疗的妇女宫腔镜术后其妊娠率明显提高，可达63.4% 。另外Preutthipan S等[18]的研究显示，子宫内膜息肉行宫腔镜术可提高行辅助生殖技术的不孕妇女的妊娠成功率。
3.5本次研究中的一些不足之处
在本次研究中并未展开宫腔正常的不孕患者妊娠率与宫腔镜电切割术后妊娠率的对比研究。我们的研究结果显示，宫腔镜术后妊娠率为65.79%，与Varasteh等[13]的研究数据显示的宫腔正常组42.1%的妊娠率相比有明显的提高。这也进一步提示不孕妇女常合并息肉并不仅是巧合，息肉可能就是导致不孕的原因之一，但是要证实此观点尚需要进一步研究。此外对子宫内膜息肉患者的妊娠情况、妊娠相关并发症、分娩方式及术后的恢复情况并没有进行一一的描述和研究。
综上所述，排除其他引起不孕的因素外，对于子宫内膜息肉为导致不孕的唯一可能因素的育龄期妇女来说，尽早进行宫腔镜手术有助于提高术后自然妊娠率。年龄、不孕年限、不孕类型和息肉类型等多个指标中，年龄是唯一的影响因素，年龄越轻，术后受孕几率越高，术后总的妊娠率达到了65.79%，且术后较佳的妊娠时间应在术后6个月内。而不孕年限、不孕类型、息肉类型对术后自然妊娠率均无影响。
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（收稿日期：2011-07-05）
