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关键词：嵌顿性混合痔；内括约肌；外切内扎 中图分类号：R657.1+8 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2008)02-0021-01
嵌顿性混合痔具有发病急骤、局部易坏死、病人痛苦剧烈的特点，临床处理较为棘手。为早期解除患者免受病痛的折磨，近5年来，笔者采用急诊外切内扎加内括约肌部分切断术，治疗急性嵌顿性混合痔32例，取得满意疗效，现报道如下。
1、临床资料
本组共32例，其中男13例，女19例；年龄最小21岁，最大63岁，平均36.8岁；病程最短2天，最长6天，平均3.6天。患处肿胀累及肛缘半周者11例，1周者21例。伴有便秘者19例，腹泻者3例。
2、治疗方法
术前对伴有便秘者采用肥皂水或生理盐水灌肠，排空大便。手术取俯卧折刀位或侧卧位，腰俞穴麻醉，并以滴有肾上腺素的0.5％～1％利多卡因作局部浸润注射，使肛管充分松弛，根据痔核肿胀大小、部位及数目的多少设计手术切口的数量及部位。先在某一痔核的外痔远端作一梭形切口，锐性分离至齿线上0.2～0.5cm处，切口呈放射状。切除肿胀之外痔(包括曲张之静脉丛及已形成的血栓)，内痔部分以丝线作“8”字形缝扎或单纯结扎。同法处理其它部位的痔核。彻底清除切口间皮桥下的静脉丛及血栓，使之平整服贴。于截石位5或7点痔核被切除的创面，以小弯血管钳分离皮下组织至括约肌间沟，将部分内括约肌挑出，予以切断。以手指伸入肛内，使痔核残端复位，创面以黄连油纱布敷盖，外加塔形纱布加压固定。术后予输液、抗感染，内服清热通便、凉血止血中药汤剂，每日便后以中药清热解毒、活血止痛剂坐浴，更换黄连油纱条。
3、治疗结果
本组32例均一次治愈，其中有4例患者术后肛缘皮肤仍有少许水肿(1例经修剪后平整，其余3例经常规换药后自行消肿，留少许皮赘)。疗程最短10天，最长23天，平均14.8天。结扎痔核最少的2个，最多6个，平均4.3个；肛缘外引流切口最少的3个，最多7个，平均4.9个。术后未见继发性大出血、肛管狭窄及感染。
4、体会
急性嵌顿性混合痔的肛缘水肿是由于痔核脱出肛门外不能回纳，引起肛门疼痛，刺激括约肌痉挛，痉挛的括约肌收缩压迫了肛门周围血管及淋巴管，使血液、淋巴液回流受阻，体液潴留于局部组织间隙所致。痔核一旦发生嵌顿，如不及时复位治疗，则可致局部血栓形成，痔静脉发炎，痔核感染、坏死，甚至发生大出血。如感染扩散，则可形成粘膜下、肛门周围脓肿，甚至脱落带菌的栓子沿静脉上行，发生门静脉菌血症或脓毒血症，也可形成肝脏脓肿。1948年Ga-briel曾报道过绞窄性痔核伴发的致死性门静脉败血症的病例。临床上一旦发生混合痔嵌顿，笔者认为应及时处理，争取早期急诊手术。嵌顿性混合痔早期处理的原则是：松弛肛管，使痔核复位，消除水肿。
根据嵌顿性混合痔早期处理的原则，手术时采用腰俞穴麻醉，以期肛管充分松弛，并以滴有肾上腺素的麻醉药作肛门周围浸润，减少手术出血。作外切内扎时，放射状切口要足够长，以便引流通畅。对肛缘外水肿组织可以适当多切除一些，但对肛管皮肤应尽可能地保留。结扎时，痔核之间要保留一定宽度的皮桥，通常皮桥不窄于0.5cm，内痔结扎时应遵循分段齿形结扎的原则，以免术后引起肛管直肠狭窄。临床上嵌顿性混合痔常累及肛门一周，在做好外切内扎后，肛缘皮肤有时并不能完全平整，可将两切口之间多余的皮肤在肛缘外作横形切除后缝合，效果满意。
混合痔嵌顿的患者大多为青壮年，肛门括约肌丰厚有力。痔核嵌顿水肿，必然引起肛门剧烈疼痛，反射引起肛门括约肌痉挛，阻断血液及淋巴液回流，加重痔核嵌顿水肿的程度。所以在作痔核外切内扎术的同时，切断部分内括约肌，可缓解括约肌痉挛，进一步松弛肛门，改善血液循环，减轻水肿。另外，切断部分内括约肌还可减轻术后肛门疼痛，预防术后肛管狭窄。在切断内括约肌时应掌握切断的深度，以0.8～1cm为宜，过浅达不到松解效果，过深则可能导致肛门不完全性失禁。
临床上混合痔嵌顿的患者，由于肛门局部疼痛剧烈而畏惧排便，常数日不排便，导致大便干结，粪便嵌塞则加重局部肿胀的程度。所以术前灌肠清除积蓄之粪便是非常必要的，同时术后予通便药内服，通畅大便，对防止术后肛缘水肿有积极意义。
对嵌顿性混合痔进行早期急诊手术能减轻患者的痛苦，缩短疗程，手术效果与常规手术无明显差异。若痔核已坏死，有明显感染者，则不宜立即手术治疗，宜待坏死组织脱落后再作处理，以免引起感染扩散、大出血等不良后果。
