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【摘要】 目的 探究有机磷中毒的救治原则与方法。方法 回顾性分析120例有机磷农药中毒患者,经迅速消除毒物,及时、足量、反复应用抗胆碱药,胆碱酯酶复能剂,预防及治疗并发症,支持对症治疗。结果 全组120例,有7例死亡外,其余患者均康复,救治成功率94%。结论 及时准确诊断和及时彻底消除毒物,早期、足量、反复应用有关药物是成功的关键。在处理中毒的同时,注意阿托品中毒、有机磷农药的反跳、阿托品依赖等的诊断和处理。�
【关键词】
急性有机磷农药中毒;诊治分析
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急性有机磷农药中毒在平谷区为临床常见病。中毒者多为青壮年,只要及时抢救、治疗得当,则治愈率高,预后也好。现将我院1998年6月至2008年6月收治的120例患者抢救治疗情况分析总结如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 本组男56例,女64例;10岁以下4例,10～20岁10例,>20～30岁23例,>30～40岁44例,>40～50岁39例。中重度中毒71例,占所有患者的59%。�
1.2 治疗方法 所有患者一经确诊均尽早使用特效解毒剂胆碱酯酶复能药和阿托品,接触中毒者同时进行皮肤清洗,经口服中毒者尽快彻底洗胃。注意保持呼吸道通畅,必要时吸氧,保持水、电解质平衡等。�
2 结果�
经抢救,治愈113例,死亡7例,抢救成功率94%。�
3 讨论�
3.1 诊断问题根据病史、典型临床表现,如恶心、腹痛、大汗、流涎、瞳孔缩小、两肺湿性�音、精神萎靡甚至昏迷,应当想到有机磷中毒的可能性,再结合胆碱酯酶活力测定,诊断多可确定。本组以自杀服毒、误服、农药喷洒时接触或吸入或无意接触或吸入多见。病史证实为确立诊断之重要条件。多数患者和家属能及时说明药物名称及数量,对诊断治疗甚有帮助。但亦有因昏迷、腹痛、呕吐、呼吸困难、肺部湿性�音而被误诊为高血压脑病、胃炎、肺炎、中暑收住入院者。故及时测定血中胆碱酯酶活力对确诊和治疗均极有帮助。只要提高警惕,仔细询问病史,认真查体,诊断一般不难。�
3.2 清洗和洗胃 如为接触中毒,要用温肥皂水彻底清洗全身;口服中毒需要尽早彻底洗胃。洗胃时插胃管后宜先把高浓度毒液吸出,忌大量灌入洗胃液而不及时抽出,这样会造成毒物进入肠内;用洗胃机洗胃要注意入出液量平衡,避免发生事故。另外下胃管若遇到食管痉挛而难于进行时,可灌入少量利多卡因解除食管痉挛,再把胃管插入。插管不成功或饭后中毒洗胃有困难时,可考虑施行外科腹部切开洗胃术。洗胃液可用清水、肥皂水、生理盐水、1�∶�5 000高锰酸钾液等,约20 L左右,以洗出液无毒物味且清亮不混为原则。洗胃液温度以32℃上下为宜,太热则增加毒物的吸收,太凉可造成患者体温下降过快而发生寒战、甚至休克。洗胃完成后可经胃管注入50%硫酸镁60 ml或其他泻剂,以加速毒物经肠道排出。现在认为,中毒即使已超过6 h甚或更长时间,亦应坚持彻底洗胃。�
3.3 应用胆碱酯酶复能剂 使用原则是早用,一般在48 h内应用为好。因在磷酰化胆碱酯酶(中毒酶)老化(72 h)之后,复能剂就不能使之重新活化。常用复能剂为解磷定和氯磷定。给药剂量根据中毒轻重程度选择,首剂一般1～2 g,缓慢静脉注射。量过大或注入速度过快时,可抑制呼吸。解磷定可持续应用1～3 d,首剂静脉注射后,可根据病情反复给予此剂量,直至烟碱样症状消失,并根据血胆碱酯酶活力测定情况,随时决定是否继续用药。为了保持血药浓度可静滴。因中毒情况不同,个体差异,恢复情况各异,用量差别很大。用药持续时间长短很难统一。重度中毒每天可给予解磷定8～12 g。�
3.4 应用阿托品 阿托品类药物剂量使用适当、应用规律掌握得好是抢救成功的关键。使用阿托品时应根据患者中毒轻重决定首剂阿托品用量,尽量达到阿托品化。国内一般主张首剂量要足,按轻、中、重中毒剂量分别为1～3 mg,3～10 mg, 10～20 mg静脉注射或肌肉注射,在密切观察下10～30 min重复应用,直至达到阿托品化[1]。阿托品化表现为皮肤干燥潮红、心动过速(100～140次/min)、瞳孔扩大、体温轻度升高、肺部湿性�音消失,并出现轻度躁动。达到阿托品化后应给较小剂量或延长给药时间以维持轻度阿托品化。口服中毒者一般要维持24 h,重时可维持48 h或更长一些。根据病情灵活掌握,一般经皮肤中毒者在首量用足并彻底清洗后不一定维持阿托品化。�
需要注意的是,目前阿托品应用剂量有越来越大的趋势。盲目加大阿托品用量,结果是剂量越大,病死率越高。大剂量使用时如果减量不当可引起中毒反跳,其发生率为6.0%～6.2%,反跳病死率高达56.3%～77.6%。大剂量应用阿托品可致阿托品中毒,笔者以为患者躁动,体温升高超过38℃,心率超过140次/min应视为阿托品中毒的临床表现。此时如继续大剂量,患者瞳孔可以缩小,由躁动转入昏迷,体温可高达39℃以上,最后出现呼吸衰竭,继之呼吸停止。如疑为阿托品中毒,应暂停或减量,并延长阿托品使用间期;如体温下降,呼吸平稳,神志转清,则证明为阿托品中毒。反跳多出现在经口中毒之重症患者。此外,阿托品用量大、停用过早或减量过快是发生反跳的重要原因。临床表现为病情缓解后又突然恶化,重新出现有机磷中毒的症状而且更重,反跳前后胆碱酯酶活力的变化则不大,如判断为反跳可再加大阿托品之用量,但多数不易再达到阿托品化。实践证明,全血胆碱酯酶活性如能稳定在正常值的50%~60%,一般不会出现反跳[2]。另外一些患者使用阿托品治疗,病情稳定后,当阿托品停用或减量时,患者可出现面色苍白、出汗、心悸、腹痛和恶心等类似中毒反跳的M受体兴奋现象。这时应用较小剂量(1～3 mg)的阿托品即可使上述症状消失,但如应用较大剂量亦可耐受,不出现阿托品中毒的症状,这种情况为阿托品依赖现象。其多出现在年轻患者或中毒重、阿托品用量大、应用时间长者。可用东莨菪碱替代阿托品(1 mg阿托品=10 mg东莨菪碱),逐渐减量,直至停止。另外中毒反跳多出现在7 d以内,阿托品依赖则出现在中毒抢救7 d以后,且预后良好,与中毒反跳不同。阿托品用量各不相同,原因在于毒物的种类、吸收的速度和剂量、清洗及洗胃是否及时彻底、就诊的早晚、胆碱酯酶复能剂的使用情况等不同。阿托品用量过大或过小,都会造成抢救失败。另外还应想到胆碱酯酶复活剂应用剂量过大也可抑制胆碱酯酶,出现呼吸抑制、抽搐[3]。要正常掌握阿托品、胆碱酯酶复活剂用量和规律,除临床经验外应加强责任心,仔细观察用药前后症状变化,做出正确判断是非常重要的。�
3.5 重视农药中毒的基础治疗 在抢救有机磷农药中毒患者的过程中,阿托品和解磷定作为特效药已为世人所公认。但是,中、重度中毒经抢救3 d以上或者是给予了大量的阿托品和液体后仍未脱险者,其体内的代谢也发生了变化,特别是代谢性酸中毒、电解质的代谢也发生了紊乱;心、脑、肾、肺等器官大多受损,这时要注意基础治疗,维持身体各器官的正常功能。重度伴有昏迷者易并发水电解质紊乱、多脏器损害、机体免疫功能降低,易于感染,应给予抗生素治疗或预防。应用大量清水洗胃时,易引起低钠血症;重度患者伴昏迷、窒息,易引起呼吸性酸中毒;催吐易引起碱中毒;大量输液、利尿易引起低钾血症。所有上述情况都应及时给予纠正。对于那些经多方救治病情无改善者,可以考虑进行换血疗法、透析疗法。�
参 考 文 献�
[1] 赵敏.急性有机磷农药中毒阿托品用法及碘解磷定用量分析.中国实用内科杂志,2003,23(8):481.�
[2] 赵德禄.有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别和治疗.中华内科杂志,1998,37(9):639.�
[3] 黄元庆,张培业,孔慧.救治有机磷杀虫药口服中毒应注意的几个问题.中国全科医学,2005,8(4)303.
