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[摘要] 目的：探讨大骨瓣减压术对重型颅脑外伤患者脑血流量及脑代谢的影响。方法：选择本院2007年5月~2010年6月收治的重型颅脑外伤患者60例，其中38例给予大骨瓣减压治疗（观察组），22例患者行药物治疗（对照组），全部患者入院时均微创穿刺钻颅，监测颅内压（ICP），左侧桡静脉穿刺监测平均动脉压（MAP）、心率（HR），并进行桡动脉、颈内静脉血气分析，包括血糖、血乳酸、血氧饱和度、血氧分压、血红蛋白，治疗前、治疗后1、3、6 d根据测定指标计算患者脑灌注压（CCP=MAP-ICP）、颈内静脉-桡动脉乳酸差、脑氧摄取率，比较两组各指标。结果：术后第1、3、6天观察组≤50岁患者脑氧摄取率明显高于对照组（P50岁的患者脑氧摄取率低于对照组（P50岁的患者颈内静脉―动脉乳酸差高于对照组（P50岁的患者则未明显改善脑氧摄取率。
[关键词] 大骨瓣减压；重型颅脑外伤；脑代谢；脑血流
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-010-03
Clinical studies of large decompressive craniectomy to improve cerebral blood flow and brain metabolism in patients with severe brain injury
LV Heli
Neurosurgery Department of Heze Chinese Medicine Hospital in Shandong Province, Heze 274000, China
[Abstract] Objective: To investigate the effect of large decompressive craniectomy on cerebral blood flow and brain metabolism in patients with severe traumatic brain injury. Methods: Sixty patients with severe brain injury in our hospital from May 2007 to June 2010 were selected as reasch objects of which 38 cases were treated with hemicraniectomy treatment (observation group), 22 patients were given medicine therapy (control group), All patients were given minimally invasive cranial drill to monitor intracranial pressure (ICP), the left radial vein puncture to monitor mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), and made blood gas analysis of the radial artery, internal jugular venous, including blood glucose, blood lactate, oxygen saturation, blood oxygen pressure, hemoglobin. to measure cerebral perfusion pressure (CCP = MAP-ICP), jugular vein-the radial artery lactate, cerebral oxygen uptake rate before treatment and 1, 3, 6 days after treatment, compared indicators of two groups. Results: 1, 3, 6 days after treatment, cerebral oxygen uptake rate of patients ≤ 50-year-old of observation group was significantly higher than control group(P 50-year-old was lower than control group (P 50-year-old was higher than the control group; intracranial pressure of observation group was lower than control group, cerebral perfusion pressure was higher than control group. Conclusion: Hemicraniectomy can effectively reduce intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury, improve cerebral perfusion pressure, and it can significantly improve cerebral oxygen uptake rate of patients ≤ 50-year-old, but reduce cerebral oxygen uptake rate of patients>50-year-old.
[Key words] Hemicraniectomy; Severe traumatic brain injury; Cerebral metabolism; Cerebral blood flow
重型颅脑外伤后颅内压增高、脑血流灌注不足、脑组织氧供需失衡是患者死亡或致残的主要原因[1]，因此早期改善高颅内压、低灌注、低氧供是脑创伤抢救的主要方面。目前大骨瓣减压临床应用极为广泛，其有效的降颅压效果得到了临床认可，但其在改善患者脑代谢及预后方面的效果尚存在争议。本文笔者选取本院近年来收治的颅脑外伤患者资料，分析大骨瓣减压在改善患者脑代谢及脑灌注方面价值，报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选择本院2007年5月~2010年6月收治的重型颅脑损伤患者60例，均未有其他脏器严重损伤，受伤原因多为车祸或撞击伤，CT检查显示弥漫性脑肿胀，无明显占位效应。一侧或双侧瞳孔不完全散大。排除体温异常、脑疝形成致血压不稳者。其中38例患者采用大骨瓣减压治疗（观察组），22例患者给予药物治疗（对照组）。两组不同年龄段患者一般资料比较，差异无统计学意义，具体见表1。
1.2 方法
观察组患者入院后12 h内行单侧标准大骨瓣开颅减压术，去除骨瓣（约11 cm×14 cm），硬脑膜扩大减张缝合，具体手术操作参照文献[2]。对照组患者行药物治疗，包括甘露醇脱水，呋塞米利尿、抗生素预防感染及肠外营养支持等。
全部患者入院时均微创穿刺钻颅，导管接换能器，持续监测颅内压（ICP）；行左侧桡动脉穿刺置管，连接换能器后监测血压、平均动脉压（MAP）、心率（HR）等，颈内静脉置管备采血行血气分析。治疗前、治疗后1、3、6 d同一时间点采血，并进行桡动脉、颈内静脉血气分析，包括血糖、血乳酸、血氧饱和度（SaO2，SjvO2）、血氧分压（PaO2，PjvO2）、血红蛋白（HBa，HBjv），治疗前，治疗后1、3、6 d根据测定指标计算患者脑灌注压（CPP=MAP-ICP）、颈内静脉-桡动脉乳酸差（VADL=静脉乳酸值-动脉乳酸值）、脑氧摄取率（根据动脉、静脉血氧饱和度、血氧分压、血红蛋白按FICK公式计算）。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学方法，计数资料比较采用卡方检验或精确概率计算，计量资料比较采用x±s表示，行t检验，P50岁的患者脑氧摄取率低于对照组，差异有统计学意义，见表3。
2.3 两组颈内静脉―动脉乳酸差
两组治疗前及治疗1 d后，两组同年龄段颈内静脉―动脉乳酸差无明显差别，治疗后3、6 d观察组≤50岁患者颈内静脉―动脉乳酸差明显低于对照组，>50岁的患者颈内静脉―动脉乳酸差高于对照组，差异有统计学意义。见表4。
3 讨论
重型颅脑外伤是神经外科较常见的疾病，患者致残、死亡率较高，预后不佳。临床研究证实重型颅脑损伤患者高颅压、低灌注压与患者预后不良有重要关系[3]。颅脑外伤后脑组织挫裂伤、血肿、水肿、脑血管痉挛等均导致脑缺血，尤其是颅内压明显升高，脑血流量及脑脊液调节障碍，可进一步加重脑组织缺血缺氧状态[4]。
大骨瓣减压在临床治疗重型颅脑损伤中应用较为广泛，降颅压效果明显，但是关于其是否可以改善患者脑代谢状况、改善预后，以及是否适用于各年龄段患者，目前还存在争议。有文献报道去骨瓣减压可改善颅内压和脑血流量，但是术后患者脑氧代谢率却低于非手术治疗患者[5]。本文研究资料显示观察组患者治疗后颅内压明显低于对照组，脑灌注压明显高于对照组，且差异有统计学意义，证实了去骨瓣减压在改善脑灌注方面的有效性。
国外有学者报道[6]，去骨瓣减压可改善60岁以下患者中40%可能死亡的患者预后。国内梁玉敏等[7]报道去骨瓣减压治疗的效果除了受手术时机、合并损伤情况、去骨瓣大小等影响外，年龄也是影响手术疗效的一个重要因素；与之相反De Bonis P等[8]学者报道去骨瓣减压的疗效与患者年龄没有明显关系。
本文笔者对去骨瓣减压及非手术治疗患者进行年龄分组，结果显示去骨瓣减压术后，≤50岁患者脑氧摄取率明显高于非手术治疗组同年龄段患者，而>50岁的患者脑氧摄取率则低于非手术组同年龄段患者，同时治疗后3、6 d去骨瓣减压组≤50岁患者颈内静脉―动脉乳酸差明显低于非手术组，>50岁的患者颈内静脉―动脉乳酸差高于非手术组。说明50岁及以下患者，去骨瓣手术可改善脑组织对氧的摄取和利用，因而无氧酵解减少，颈内静脉―动脉乳酸差减低，而大于50岁的患者，术后脑细胞对氧的利用能力并未提高，无氧酵解增加，进而颈内静脉―动脉乳酸差增高。脑细胞的能量利用与细胞内线粒体、脑血红蛋白等有关，随着年龄的增加线粒体功能减退、脑血红蛋白表达减少[9-11]。笔者认为本文去骨瓣减压并未改善50岁以上患者脑氧摄取率可能与此有关，但尚需进一步研究。
综上所述，大骨瓣减压可有效降低重型颅脑损伤患者颅内压，提高脑灌注压，可明显提高≤50岁的患者的脑氧摄取率，但是对于>50岁的患者脑氧摄取率则未明显改善，因此对于该类患者的手术应进一步考虑。
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（收稿日期：2011-09-26）
