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[摘要] 目的:探讨应用动力加压髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法:本科2002~2007年应用DHS对26例股骨转子间骨折按AO分类(A1型16例,A2型9例,A3型1例)进行手术治疗。结果:24例获得随访,随访6~30个月,平均18个月;优20例,良3例,差1例,优良率为89.5%,无死亡病例,疗效满意。结论:DHS内固定治疗股骨转子间骨折是一种有效的方法。
[关键词] 动力加压螺钉;内固定;股骨转子间骨折
[中图分类号] R687.3+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-161-02
股骨转子间骨折好发于老年人,老年患者常并存各种疾病,非手术治疗需要患者长期卧床,易引起心肺功能下降,压疮和坠积性肺炎等并发症。为使患者及早离床,减少并发症的发生和恢复肢体功能,提高生活质量,应进行正确复位。采用坚强的内固定是目前的治疗方法。本院2002~2007年采用DHS对无手术禁忌患者,积极进行内固定治疗,结合术后功能锻炼,疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料
本组26例,男20例,女6例;年龄35~80岁,平均60岁;左侧16例,右侧10例,致伤原因:跌伤12例,车祸伤10例,高处坠落伤4例,按AO长管状骨折分类[1]:A1型16例,A2型9例,A3型1例。合并高血压3例,冠心病4例,糖尿病3例。
1.2术前准备
入院后给予伤肢持续皮牵引3~5 d,除开放性骨折急诊手术外,多数在伤后5~7 d施术。有并发症者,请相关科室会诊协助明确是否是手术禁忌,评估手术耐受情况,并指导进行并发症的治疗。术前预防性应用抗生素。
1.3手术方法
硬膜外麻醉16例,全身麻醉10例。取仰卧位,首先在C型臂X线监视下牵引复位,于患侧大转子上2 cm至转子下10 cm外侧切口,切开阔筋膜及股外侧肌,显露大转子及其下方10 cm,于股骨外侧,大转子顶点下2.0~2.5 cm水平,用135°股骨颈干角定位器,选外侧皮质前后位中点,水平钻入直径2.5 mm导针,C型臂正侧位透视确定导针位置,正位位于股骨颈长轴,平行于股骨距,侧位位于股骨颈长轴的正中,测量导针钻入的长度,经绞刀扩孔和丝锥攻丝后,拔出导针,置入动力髋螺钉,金属板置股骨正外侧。金属板的钉孔内,依据股骨干的横径,分别拧入皮质骨螺钉。大转子粉碎严重的可于DHS钢板外面重叠放置一块大转子支持钢板,防止大转子移位。
1.4术后处理
术后抗感染、抗凝治疗。A1型稳定骨折,无严重骨质疏松者,术后1周行功能训练;A2、A3型及所有骨质疏松严重者,一般在术后2周开始行床上训练。术后6～8周后依据X线片情况,下床扶拐行走。
2结果
24例获得随访,随诊6～30个月,平均18个月。按Sanders髋关节创伤后功能评分[2]:优20例,良3例,差1例,优良率为89.5%,无死亡病例。术后无感染、螺丝钉断裂折弯或钉板分离。1例A3型患者术后2周,复查X线片,骨折移位呈髋内翻状。
3讨论
转子间骨折多发生在老年人,骨质疏松是其潜在因素。由于患者伤前多合并心肺等全身疾患,传统的非手术治疗,如长期卧床、牵引等使患者精神状态及胃肠功能明显受到影响,并发症明显增多,膝关节容易僵硬,骨折易畸形愈合或发生患肢短缩,死亡率增加。此外保守治疗长期制动可增加废用性骨质疏松,形成恶性循环,因此对骨折行早期内固定,使患者早期活动和早期下地,从而可降低内科并发症的发病率、死亡率和髋内翻发生率。
动力加压髋螺钉(DHS)是AO组织专门为治疗转子间骨折设计的,具有加压与滑动双重功能,可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压,使骨折稳定,并且使断端有应力刺激而促进愈合,因此,已成为手术治疗股骨转子间骨折的首选内固定之一[3]。闭合复位牵引时双侧下肢要同时牵引,健侧的牵引主要是为了平衡患侧,不至于使患者骨盆倾斜,有利于准确定位。滑动螺钉必须放于股骨头的中心或稍偏下,深度在股骨头软骨下1 cm。如果其位于股骨头的上方1/4,则可能因螺钉拉出而失败。特别是在骨质疏松时这种可能性更大。应尽量复位固定后内侧大的骨折片,使其达解剖位置,以免螺钉套筒的滑动而引起骨折及患肢短缩。
1例发生髋内翻为A3型,其失败原因为:A3型骨折的主要骨折线从外下向内上延伸至小转子水平以上,骨折不稳定,相当于反转子型骨折,其生物力学与顺转子型骨折明显不同。反转子型骨折的近端骨块本身在应力作用下趋于向外下移位,远侧骨折块则有向内上方移位的倾向,骨折线的方向无法实现骨折端的加压,反而产生分离、剪切的应力。DHS系统是通过折端骨块向外下移动而获得稳定的,因此不适宜用DHS固定。
综上所述,股骨转子间骨折的治疗目的是在尽可能短的时间内让患者下床活动,确保骨折在合适的位置上愈合,尽可能恢复髋关节的功能[4]。DHS是治疗股骨转子间骨折的有效手段,但必须正确掌握手术适应证,A3型骨折不适宜用DHS固定,A2、A3型骨折应选用带有转子支持钢板的DHS固定,手术时骨折要力求完全复位,髋螺钉的位置要安置得当,才能有效避免失败,获得最好的治疗效果。
[参考文献]
[1]鲁迪,墨菲.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:441-443.
[2]Sanders R, Regazzoni P, Routt ML Jr.The treatment of subtrochanteric fractures of the femur using the dynamic condylar screw[C].AAOS Annual Meeting,1988:4-9.
[3]李其一,邱贵兴,翁习生,等.老年人股骨转子间骨折动力髋螺钉的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志,2004,6(5):495-498.
[4]王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):481-483.
(收稿日期:2010-03-09)
