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【摘要】 目的 总结食管癌根治术后胸内吻合口瘘围手术期护理对策的经验。 方法 对7例食管癌根治术后胸内吻合口瘘的患者加强围手术期护理,术前、术后的营养的支持及心理护理,术后掌握胸内吻合口瘘判断原则,及时应用敏感抗生素,保持胃管及胸管通畅是非常重要的。结果 6例病患均在3个月内全愈出院,本组无住院死亡,1例因经济原因自动要求出院。结论 加强胸内吻合口瘘患者的围手术期护理,可有效提高患者的治愈率。
【关键词】 食管癌;吻合口瘘;护理对策
胸内吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症,死亡率高达50%,据国内外文献统计,其发生率为3%～5%[1]。一旦发生吻合口瘘,治疗很困难。但随着近几年护理、治疗、检查手段的提高,以及胃肠内和胃肠外营养的发展,吻合口瘘的死亡率已经大幅度下降。2004年1月至2009年7月云南省第一人民医院共手术治疗食管中下段癌178例,术后发生胸内吻合口瘘7例,现将几年来护理管癌根治术后胸内吻合口瘘的护理对策报告如下。
1 临床资料
本组7例患者,男6例,女1例,年龄42～68岁。2例患者术后第7～10天发生胸内吻合口瘘,行空肠造瘘术,充分引流,控制感染,营养支持,好转出院。4例患者在术后第3～10天发生胸内吻合口瘘,瘘口约1 cm,给予充分胸腔引流、控制感染、营养支持,经20 d治疗痊愈出院。1例患者术后第4天发生胸内吻合口瘘因经济原因自动要求出院。
2 护理对策
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 与患者耐心交谈、心理疏导,安慰、鼓励患者。通过细微服务、用心服务、悟性服务、微笑服务展现人性化护理,体现对患者的关爱与尊重,同时用成功的病例进行说教,以增强患者战胜疾病的信心,从而消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理,积极配合治疗及护理,使患者处于接受治疗所需要的最佳心理状态,有利疾病早日康复。
2.1.2 呼吸道护理 指导患者行深呼吸或腹式呼吸训练,鼓励协助患者有效咳嗽咳痰等,以预防肺部并发症的发生。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察及生命体征检测 严密观察患者的神智、面色、呼吸、血压、心电图的变化,本组1例患者术后出现烦躁不安,心率快(126次/min),血氧饱和度低80%,立即报告医生,当时医生怀疑患者是因多年饮酒的后遗症。但患者继而出现不同程度咳嗽、伴胸闷、寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减弱、胸腔引流管引流物的性质发生改变,引流量增多,色呈淡黄、混浊,经专家会诊,诊断为“乳糜胸并胸内吻合口瘘”。因早发现,及时处理,以达到较好的预后。
2.2.2 加强基础护理 ①病室要保持安静、舒适、清洁;②用醋酸洗必泰行口腔护理2~3次/d,以保持口腔清洁,以减少口咽部细菌定植和上呼吸道细菌进入食道及下呼吸道的机会[2];③当发生吻合口瘘后,立即嘱患者禁食,直到吻合口愈合,并向患者及家属讲解禁食的目的和意义;④患者高热时,及时给予对症处理如物理降温,必要时遵医嘱给予药物降温,要经常更换衣服,开窗通风进行室内空气消毒。
2.2.3 引流管的护理 ①胃肠减压的护理 :固定好胃管及营养管并保持通畅,防止引流管打折、弯曲、和受压。准确记录24 h引流物的颜色、量和性质以随时了解病情的变化。保证胃肠减压有效,抽出上消化道的气体和胃内容物,以免胃液腐蚀吻合口;②胸腔引流管的护理:妥善固定胸腔闭式引流管,防止折叠、牵拉,以保持引流的通畅,定时挤压引流管,密切观察引流液的颜色、性质、量的变化。严格执行无菌操作,防止空气进入胸膜腔。为防止患者术后早期吻合口瘘,延长放置引流管的时间,待吞钡后无吻合口瘘再拔除引流管。本组1例患者术后第3天突然出现高热,胸闷、呼吸困难,胸腔引流出草绿色的脓性液体,并有腐臭味,诊断为“吻合口瘘并胸腔感染”。经药敏试验,用敏感的抗生素、二性霉素B及万古霉素静脉输注,2次/d用二性霉素B及甲硝唑行胸腔冲洗,因观察、诊断、处置及时,患者胸腔感染很快得到控制,经20余天的治疗患者康复出院。
2.2.4 加强营养支持 ①肠内营养:食管癌术后吻合口瘘患者需要禁食,造成大量液体丢失,蛋白质分解代谢增加,充足的营养是吻合口瘘愈合的重要条件,采取肠内或肠外营养支持至关重要。因此吻合口瘘发生后,根据患者胃肠功能恢复情况选用TPN或TEN,但鉴于TPN价格昂贵且易发生并发症,故7例患者在发生吻合口瘘1～7 d后,有2例行空肠造瘘术、4例经胃十二指肠营养管逐渐滴入米汤、牛奶、豆浆、菜汤、鸡汤、鲜果汁、瑞素等交替灌注,每次滴注前后均要用温开水30～50 ml冲洗管腔防止堵塞。但特别值得注意的是滴注营养液的温度及患者的体位,本院滴注营养液时在营养管外使用加温棒加温,温度39 ℃～42 ℃,速度60～80滴/min,协助患者头高斜坡卧位或座位,以防反流。灌注液种类:应选择低脂低糖富含各种维生素的无渣流食,采用分次灌注法、缓慢滴注法,每天供给热卡不低2 000 kcal,并密切观察患者有无恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适症状;②肠外静脉营养:严格无菌技术操作,因输液量多、刺激性较大、时间较长,所以一般采用锁骨下静脉穿刺或PICC置管术,穿刺部位敷贴每天更换,严密观察患者生命体征及全身症状。每天液体量约为3 000 ml,必要时输入血浆、白蛋白或红细胞。每天记录24 h出入量;③注意调整水、电解质及酸碱平衡,并合理使用抗生素,给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染. 。
2.2.5 加强呼吸道管理 患者麻醉清醒后,鼓励其深呼吸,叩背、协助患者效咳嗽排痰,加强雾化吸入,防止肺部感染的发生。
2.2.6 预防压疮的护理 因吻合口瘘的患者禁食加上发热身体消耗大等出现身体消瘦、四肢无力、出汗,因此要经常协助患者翻身,给予皮肤护理、功能锻炼,经常帮助患者翻身,按摩受压部位,在骶尾部、骨骼突出部位垫以海绵或气圈;如皮肤发红,可涂擦滑石粉或在30%～50%乙醇中加入中药红花按摩。
2 结果
本组7例患者均无其他护理并发症发生。在行TEN早期,有5例患者有轻度恶心、腹胀腹泻;除1例患者因经济原因自动要求出院外,其余6例患者较入院前体重增加4～6 kg,均治愈存活。
3 讨论
大多数的吻合口瘘是由于吻合口张力过大 ,如胃肠减压不畅、胃排空障碍,或吻合口周围有积液、感染、胸腔闭式引流不畅、抗生素使用不规范,全身条件差,自身心理紧张、焦虑、恐惧、烦躁等因素引起的。吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症,病程长,病死率高,一旦发生吻合口瘘无论保守、手术、内镜治疗,治疗时间都很长。通过对本组7例患者发生胸内吻合口瘘的护理,使笔者深刻的意识到,丰富的临床护理知识、娴熟的护理操作技术是护士必备的基本条件。首先,应以积极的态度正视,早期发现,积极采取有效的措施;其次,仔细观察病情变化对疾病的诊断与转归极其重要,对发生吻合口瘘的患者,应加强各方面的护理,消除其病理情绪,保证引流通畅及全身营养供给,使患者得以早日康复[3]。
参 考 文 献
[1] 谢菊珍,张秀,尤燕平.食管癌术后吻合口瘘的护理.中华现代护理学杂志, 2006(4):316-316.
[2] 任光国,周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗.人民卫生出版社,2004:167.
[3] 孙勇,熊刚,吴蔚,等.食管贲门癌术后胸内吻合吸胸胃瘘的临床处理.局解手术学杂志,2005,14(3):151-152.
