【www.zhangdahai.com--党建工作总结】
1966年杨东岳等[1]应用第二趾游离移植再造拇指获得成功以来,该术式已被广泛应用于临床。血管危象是第二足趾移植再造拇指术后经常遇到的问题,如何正确判断血管危象的性质,明确血管危象的原因,及时采取措施,有效避免因血管危象而引起的手术失败,日益受到临床广泛关注。1996年以来,我院共做第二足趾游离移植再造拇指56例,术后出现血管危象14例,经积极处理均获得成功。现将处理术后血管危象的经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共56例,男39例,女17例;年龄18~56岁,平均32.5岁。均为外伤性拇指缺损。4例于伤后2周内作拇指再造术,其余均在伤后6个月后重建拇指。14例于术后不同时间出现血管危象。
1.2 手术方法 全部病例采用对侧第二足趾移植急诊再造拇指。根据拇指缺损的程度设计带不同足背皮瓣的第二足趾移植。骨支架重建采用钢丝“十”字交叉内固定35例,直径0.8 mm克氏针纵形固定21例。拇长伸肌腱与趾长伸肌腱、拇短伸肌腱与趾短伸肌腱、拇长屈肌腱与趾长屈肌腱分别以0号尼龙线做编织缝合或Kessler缝合。6例拇指肌腱撕脱者采用示指固有伸肌腱、环指屈指浅肌腱移位,重建伸、屈拇功能;拇指Ⅳ度和V度缺损利用残存拇短展肌重建拇指外展功能;感觉重建采用拇指两侧指神经与第二足趾两侧趾神经缝合。血液循环重建方式:桡动脉与足背动脉、头静脉与大隐静脉吻合,2例采用趾一指动脉吻合,1例采用第二跖背动脉与指总动脉缝合,1例采用足背动脉移植桥接桡动脉与趾总动脉。
1.3 术后血管危象的处理 出现血管危象后首先作保守治疗,包括去除可能造成血管危象的原因、局部保暖、镇痛、镇静、及局部或全身应用抗痉挛药物如罂粟碱等。如怀疑血管栓塞者可用融栓药如尿激酶等。对于反复性、顽固性的痉挛,怀疑有血管栓塞者,或保守治疗无效者,行手术探查。本组14例中经保守治疗后血管危象解除者共8例。再次行血管探查者6例,其中2例为分支漏血,均予以结扎;1例血管痉挛者给以重新吻合动脉或切除吻合口后作静脉移植;3例血栓形成者切除吻合口后作静脉移植。
2 结果
在出现血管危象的14例患者中,经过保守局部保暖、镇痛、镇静、及局部或全身应用抗痉挛药物和再次手术探查均有效地缓解了血管危象,使手术获得成功。第二足趾移植再造拇指全部存活。
3 讨论
血管危象的观察及应对措施:手术后应密切观察患指的血液循环情况,设专科记录观察表,表中应详细记录观察的时间、患指皮肤颜色、温度、肿胀程度及毛细血管返流情况,以及时准确判断血管危象的发生。正常拇指再造术后指体呈潮红色或接近健指肤色,指腹饱满,弹性好,如指体由潮红转为苍白且指腹张力降低,说明再造指处于缺血状态,可能是由于动脉痉挛或栓塞引起;如指体由潮红转为暗紫色且张力增加,说明静脉回流障碍[2]。出现动脉危象时,首先要排除寒泠、疼痛、吸烟、精神紧张或肢体受压等因素,并给予相应的处理措施。
疼痛引起吻合后的小动脉痉挛是显微血管外科中常见的血管危象,而危象发生的部位大多是吻合后的小动脉的近端。远端处于失神经支配,血管危象的情况很少因疼痛引起。在再植术中我们经常遇到这样的情况,在麻醉效果不理想的情况下,再植指近端血管口径较细,甚至血管腔因痉挛而闭塞;而因再植指远端的血管正常,所以我们采用神经阻滞麻醉治疗动脉痉挛而引发的血管危象。有效地缓解了症状。
静脉回流障碍是显微血管外科手术失败最常见的原因之一,特别是末节断指再植后静脉回流障碍。中、小剂量尿激酶早期应用,对小血管吻合后防止血管危象起到溶栓、扩张血管、促进血液循环重建等明显作用,而且安全、副作用少。
血管危象发生的时间:6例发生在术后8 h内,余8例的时间分布无特征性。8 h内发生者2例手术探查,主要原因为第一跖背动脉分支漏血。
血管危象的发生与再造时间的关系:48 h内发生血管危象的3例,时间均在拇指缺损半年后再造拇指。而72 h后发生血管危象的4例,均为急诊或亚急诊再造者。术中探查1例为炎性水肿,1例为动脉痉孪。其原因可能与手术清创不彻底,以及患者无心理准备有关。
血管危象发生原因与发生时间的关系:探查病例中8 h内发生血管危象者,多数是因为第一跖背动脉分支漏血。8~48 h内发生的多数是因血管栓塞而引起,48 h后发生的主要原因是血管痉挛和炎症。
游离第二趾再造拇指术具有良好的功能和外观,是拇指再造术中比较良好的方法[3,4]。对于术后血管危象的处理,手术时间的选择和正确的处理,是提高再造拇指存活和恢复功能的重要因素。
参 考 文 献
[1] 杨东岳,顾玉东.第二趾游离移植再造拇指4例报告.中华外科杂志,1977,15:1-3.
[2] 汪晓霜,潘勇卫.拇指及手背大面积皮肤撕脱患者拇指再造的术后护理.中华护理杂志,2006,12:1094.
[3] 顾玉东.手的修复与再造.上海科学技术出版社,1995:72-99.
[4] 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海科学技术出版社,2002:686-694.
